3.回盲部并存之疾患(如结核、肿瘤),非手术不能自愈者
3.手术操作应轻柔、细致,避免损伤肠管尤其当阑尾发炎较重,已被粘连包裹或形成脓肿时,组织充血、水肿而脆弱,分离时更应小心谨慎,切勿撕破肠壁或将肠壁误为脓腔壁而切开
5.腹腔放置过硬的引流管,压迫肠壁引起坏死穿孔
4.腹腔需放置引流时,以软质之烟卷为好,勿使用硬质胶管,以免压迫肠壁引起坏死、穿孔
三、预防
原则上以非手术疗法为主,首先扩大腹壁切口,使引流通畅,保护创口周围皮肤,联合应用大剂量广谱抗生素,加强全身支持疗法等如腹膜炎较重,可开腹探查,但如瘘孔处之肠壁炎症较重时,切忌早期手术修补,因此时肠壁炎症水肿较剧,组织腐脆,愈补愈烂,导致不良后果(见例2)如遇此种情况,最好将回盲部外置或行末段回肠造瘘,待炎症消退后再放回腹腔关闭造瘘口如有下列情况须于次手术
例3:女性,57岁,因坏疽性阑尾炎行阑尾切除,术中见回盲部发红肿大、发硬,似肿瘤组织,部分盲肠壁有发白坏死现象,切除阑尾后用脂肪垂覆盖残端,盲肠取材活检,因有瘘之危险,遂将回盲部提出腹腔外置术后五日,原盲肠壁发白坏死区溃破穿孔,有大便流出,因与腹腔隔离,无腹膜炎及腹腔脓肿形成,仅行局部换药,大剂量抗菌素控制感染,瘘孔逐渐闭合病检报告为“盲肠炎症”待炎症控制、瘘口闭合后再将外置之回盲部放回腹腔,患者痊愈出院
1.3～6月以上经久不愈的粪瘘;
2.阑尾根部和盲肠壁炎症较重,残端缝扎不牢靠,可用脂肪垂覆盖,腹腔放置引流或盲肠壁炎症较重,术后有坏死穿孔之危险时,最好将回盲部外置即使形成瘘也不会污染腹腔,待炎症消退、瘘口闭合后再放回腹腔
5.术后1～2周忌用大量液体灌肠
6.盲肠或回肠末段原有的病变(如结核、crohn氏病、肿瘤、炎症、放线菌病等),阑尾切除术中未被发现,或虽已发现而未采取预防措施;术后病变继续发展穿破肠壁
二、处理
例2:男性,19岁,因坏疽性阑尾炎在基层某医院行阑尾切除术术后七天出现腹膜炎而再次开腹探查,术中见盲肠壁坏死穿孔而行修补及腹腔引流术然第二次手术后三天即有大便及脓液自切口流出,拆除缝线引流后,引流量逐日增加,并有大量稀便排出,腹壁腐蚀溃烂,患者一般状况恶化而于第二次手术后十日转院治疗入院后经大剂量抗菌素控制感染,静脉高营养,多次输血,局部清洗换药,周围皮肤涂氧化锌软膏保护等治疗后,感染逐渐控制,一般情况好转,瘘口闭合,住院三月余痊愈出院
2.瘘口远端肠管梗阻;
阑尾切除术后形成粪瘘与下列因素有关;
4.术中误伤肠管而未被发现或处理欠妥,或虽已缝合修补,但愈合不良,术后修补处破裂
一、原因
7.术后过早灌肠,致盲肠内压过高,残端破裂(术后处理失误)粪瘘常发生在阑尾切除术后3～8天,表现为切口感染及腹膜炎的征象拆除缝线可从切口处流出恶臭并带有粪便之脓液,如腹腔放置引流,亦可见带粪汁之脓液流出有的病例,引流口经久不愈,形成慢性瘘管,有的可见蛔虫自瘘口钻出如有怀疑时,经瘘口造影,可见造影剂进入肠腔,诊断即可明确
3.包埋之阑尾残端炎症继续发展形成脓肿,穿破肠壁或术后并发盲肠壁脓肿或盲肠周围脓肿,脓肿穿破肠壁与脓腔贯通
2.阑尾根部及盲肠壁炎症较重,组织水肿、脆弱,不仅不能作荷包缝合,连单纯结扎均不牢靠,术后残端或盲肠壁愈合不良,坏死穿孔
例1:女性,37岁,因阑尾切除术后三日,突感右下腹疼痛,体温升高,检查右侧腹肌紧张,明显压痛及反跳痛,诊断为“局限性腹膜炎”而再次手术探查,术中剪开皮肤缝线后即有带粪汁恶臭之脓液流出,拆除腹壁缝线进入腹腔,见右下腹积有脓液粪汁约80余毫升,吸净后见阑尾残端之结扎线脱落,有肠内容物自残端流出,再次缝扎加结扎残端后冲洗腹腔,右下腹置烟卷引流缝合腹壁,皮下冲洗置橡皮引流片术后经大剂量抗菌素及支持治疗后痊愈出院
1.阑尾切除时,残端留置过短,仅作了单纯结扎而未作荷包包埋,术后结扎线脱落
1.阑尾切除时,残端最好采用缝扎或双重结扎后荷包包埋
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