编者按：
本栏目固定每周三发布，内容摘自人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》，获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。
妇科肿瘤：事件G-C1
来龙去脉：
32岁，G1P0，LMP:-08-08
体检发现宫颈病变2月余。
初潮13岁，5~6/28~30天，量中，无痛经。-5体检TCT提示：ASC-H。-6行阴道镜检查+宫颈多点活检，病理提示：（3°、6°、9°、11°、12°）鳞癌。-07-15行宫颈锥切术，碘溶液涂抹宫颈，广泛均匀不着色，宫颈质地较硬，术中创面易出血。锥切病理：宫颈（2°、4~11°）宫颈鳞癌，6°病变紧邻切缘，浸润深度4mm。诊断为宫颈鳞癌IB1期，-08-16行腹腔镜下保留神经的根治性子宫切除+双侧输卵管切除+双侧卵巢悬吊+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。术后恢复平顺，病理：高-中分化宫颈鳞癌，阴道断端、子宫下段及左、右宫旁未见异常，淋巴结转移癌（左髂2/11，右髂0/12）。术后给予辅助放化疗。
临床诊断：
宫颈高-中分化鳞癌（IB1）
知识要点复习：
根治性子宫切除术的国际分型：
分型
手术标准
A型
切除少量宫颈旁组织
B型
B1：于输尿管水平切断宫颈旁组织
B2：进一步切除宫颈旁组织（闭孔神经内侧）
C型
于髂内血管连接处切断宫颈旁组织
C1：保留自主神经
C2：不保留自主神经
D型
侧方扩大切除
D1：于侧盆壁水平完全切除宫颈旁组织和宫旁血管
D2：D1+髂内血管以及相邻的筋膜和肌肉
淋巴结切除术（水平）
水平1：髂内、髂外淋巴结
水平2：髂总水平淋巴结
水平3：肠系膜下动脉水平的腹主动脉旁淋巴结
水平4：肾血管水平的腹主动脉淋巴结
宫颈癌的淋巴转移特点和手术建议：
1、宫颈癌的淋巴转移规律为渐进性转移，较少发生跳跃现象。
2、淋巴结转移是最重要的预后因素，也是术后辅助治疗的重要依据。
3、淋巴结切除的质量与盆腔肿瘤局部的控制密切相关，高质量的淋巴结切除可明显改善患者的预后。
4、NCCN（版）对腹主动脉旁淋巴结切除的建议：
?IA2期有条件的情况下可以取样；
?IB1期有条件的情况下建议切除或取样；
?IB2-IIA期应该切除。
保留自主神经的根治性子宫切除术（nerve-sparingradicalhysterectomy，NRSH）：
1、20世纪90年代相继开展起来，最大程度地减少盆腔自主神经的损伤，保留了支配膀胱、直肠等脏器的神经纤维，从而减少了根治性子宫切除术后并发症（下尿道/膀胱功能障碍、肛门/直肠功能障碍、外阴/阴道功能障碍等），明显改善了患者术后的生活质量。
2、日本学者对于宫旁软组织系统的解剖研究对此术式的贡献最大。
?“东京术式”（Sakamot），将主韧带（caidinalligament，CL）分为两个部分，上层为松软的血管部（主要含有子宫深静脉）和下层条索状的神经部（主要含有盆腔内脏神经）。
?NSRH及其新解剖学理念（Yabaki），将宫旁软组织系统分为肌筋膜系统（主要包括支持固定子宫的宫骶韧带及浅层膀胱宫颈韧带等）和系膜样结构系统（主要包括对子宫供应血液及支配神经的盆腔血管和神经），同时指出支配膀胱的自主神经走行于输尿管系膜及矢状位方向周围的薄片状架构中，被称为“神经平面”。
3、NSRH的主要环节
?腹主动脉旁淋巴结切除时避免损伤腰内脏神经；
?骶前淋巴结切除时避免损伤上腹下丛；
?切断宫骶韧带时避免损伤腹下神经；
?处理主韧带时避免损伤盆腔内脏神经；
?处理宫骶韧带和主韧带时避免损伤下腹下神经的近端；
?处理膀胱宫颈韧带和阴道旁组织时避免损伤下腹下神经的远端。
疑问与思索：1、NSRH患者术后拔除尿管的时间似乎并未明显提前，应该如何解释呢？
NSRH对膀胱尿道功能的影响主要在于远期疗效。不保留神经的RH患者，经过训练大多数是可以排尿的，但是这种所谓的排尿是通过代偿，即增加腹压、收缩舒张尿道外括约肌来达到排尿的，常常是断断续续地，尿流量小，且残余尿量多，而且控尿问题比较明显，为了不至于晚上睡觉后尿床，平均起夜3~4次/夜。而NSRH术后恢复的排尿与术前相似或相同，绝大多数患者可以睡长觉，不需要起夜。另外，Sakuragi等比较NSRH与传统RH术后患者的膀胱功能，传统术式后尿失禁的发生率10%，排尿感觉缺失率可达60%，而NSRH术后无尿失禁发生，感觉缺失率约10%。
抉择与陷阱：宫颈癌手术是对盆腔的精益解剖，“十年磨一剑”绝不为过，高质量的手术不仅决定肿瘤的预后，也对改善患者的生活质量起到重要作用。
专家点评：宫颈癌的分期到目前为止仍为临床分期，但早期浸润癌（Ia期）则依靠病理；而且必须根据宫颈锥切或子宫切除的标本方能确定。该患者的阴道镜下活检提示鳞癌，应与病理科大夫沟通明确浸润深度，如深度3mm可直接行根治性子宫切除；如果≤3mm，再行锥切进一步明确浸润深度，给患者最为合适的治疗。该患者锥切提示浸润癌，最终做了根治性子宫切除术。
点评专家团（按姓氏笔画排序）：田秦杰教授冯凤芝教授刘欣燕教授杨剑秋教授冷金花教授黄惠芳教授樊庆泊教授
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摘自《协和妇产科临床思辨录》，作者授权发布。
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栏目编辑：李舒
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