本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第8期
随着微创理念的进一步延伸，以及腹腔镜技术的发展，近年提出了单孔腹腔镜手术（single-incisionlaparoscopicsurgery，SILS）的概念，其立足于传统腹腔镜手术，是发展经自然腔道腹腔镜手术（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）的桥梁[1,2]。上海交通大医院北院普通外科凭借既往腹腔镜结直肠手术经验，在积累了一定的单孔条件下的操作经验后，自年9月至年8月，利用常规腹腔镜器械开展了11例单孔腹腔镜直肠癌根治术，现总结报道如下。
一资料与方法1．一般资料：
本组11例患者，男性5例，女性6例；年龄55～79（67.3±10.0）岁。术前根据美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级2例；体质指数（BMI）均小于28kg/m2；肿瘤下缘距肛缘距离5～10cm有2例，大于10cm有9例；根据美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）制定的年第7版结直肠癌TNM分期系统进行术前分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期3例，Ⅲ期3例。术前均经病理确诊为直肠癌。单孔腹腔镜结直肠癌根治术的开展经上海交通大学医学院伦理委员会批准，且患者签署知情同意书。
2．手术器械：
单孔腹腔镜手术器械包括单孔3通道腹腔镜手术穿刺器（Triport，美国Covidien公司，由弹性聚合物制成，中央有3个通道，5和10mmTrocar均可从通道中穿入）、5mm可弯°调节EndoEye电子镜（日本Olympus公司），以及其他如超声刀、肠钳、分离钳等常规腹腔镜手术器械。
3．术前准备：
术前1d起流质饮食，采用聚乙二醇电解质散剂清洁肠道，口服预防性抗生素。采用气管插管静脉吸入复合全身麻醉，取头低足高30°膀胱截石位以便于吻合。
4．手术操作步骤：
（1）兼顾手术方式添加或转换Trocar：根据肿瘤位置高低作脐孔上下约3cm切口，逐层切开皮肤及皮下脂肪，直视下置入单孔套管装置。连接气腹管，充入二氧化碳建立气腹（压力：15mmHg）。于单孔套管装置置入3枚Trocar：1枚为10mmTrocar作为主操作孔，用于放入超声刀、Hem-o-lok、EndoGIA等器械；2枚为5mmTrocar，其中1枚作为镜头孔，另1枚作为辅助操作孔，用于放入肠钳等器械。如遇到手术困难，则按照图1中的顺序分别添加操作孔。如需中转开腹，则沿单孔套管置入口向下延伸切口。（2）放入腹腔镜探查腹腔：肝脏有无转移，有无腹腔淋巴结转移及腹膜播散，各段肠管及其他脏器有无转移。确定肿瘤位置，是否侵及周围脏器、血管。探查完毕后，取头低右倾位，便于显露盆腔。（3）游离解剖：按照自上而下，由内而外的手术入路进行，见图2。手术开始阶段即自上而下切开骶岬前方的肠系膜，向上找到肠系膜下动脉并断离，向下沿骶前间隙游离直肠后方，沿Denonvilliers筋膜游离直肠前方；由内向外分离无血管区，打开左、右侧腹膜于骶前间隙会师，裸化肠管；如遇女性患者子宫较大或者较游离，可用钛夹将两侧输卵管与腹壁腹膜作钳夹固定，以最大限度地利用有限的操作空间，发挥微创优势。但只可钳夹少量组织以免损伤，术后移除钛夹并检查钳夹部位。（4）切除吻合：用60号或45号EndoGIA断离直肠。关闭气腹，取出单孔装置，原切口置入保护圈，将直肠乙状结肠拉出腹腔，于乙状结肠中部切断肠腔，并切除相应的结肠系膜，清扫淋巴脂肪组织，移去标本。近端结肠置入合适尺寸吻合器钉座荷包缝合，回纳入腹腔后重新安装单孔装置。建立气腹，用合适型号吻合器将近端结肠与远端直肠吻合，检查无张力，无扭转。0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔，骶前置单腔引流管，从正中腹部切口引出，关闭切口。二结果1．手术情况：
本组11例患者中8例顺利完成了单孔腹腔镜直肠癌根治术，2例增加了操作孔，1例中转开腹。其中8例单孔腹腔镜操作患者的手术时间为～（.9±16.1）min，术中出血量10～（.5±65.0）ml，切除肠管长度为7.5～16（10.8±3.2）cm。全组11例患者术中均无输尿管或阴道损伤，标本均达到直肠全系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）的手术范围要求，肿瘤最大径为2～5（3.4±1.3）cm，切除标本断端未见癌细胞，淋巴结检出数为8～16（12.9±2.2）枚。术后病理均为直肠腺癌，其中8例单孔腹腔镜操作患者的TNM分期为Ⅰ期4例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例；2例增加操作孔患者为Ⅲ期；1例中转开腹患者为Ⅳ期。
2．术后情况：
全组11例患者术后均未出现吻合口瘘、吻合口出血、切口感染、骶前感染等严重围手术期并发症及死亡，2例单孔腹腔镜操作组患者出现腹泻，均在治疗后好转。本组患者术后住院时间为7～13（10.2±1.9）d。患者术后均恢复良好，肠蠕动恢复时间为2～4（3.0±0.6）d，饮水时间2～5（3.5±1.1）d，进食流质时间为4～7（5.5±1.3）d，进食半流质时间为6～10（7.5±1.7）d。
3．术后随访情况：
术后平均随访10（4～15）月，均未见肿瘤复发或转移，无死亡病例。术后除Ⅰ期患者外，其余患者均常规化疗（CapeOX方案：奥沙利铂加卡培他滨），患者排气排粪良好，未发生尿生殖功能障碍。
三讨论年Bucher等[2]首次报道了单孔腹腔镜右半结肠切除术治疗结肠良性肿瘤。随后才有报道单孔腹腔镜治疗结肠恶性肿瘤[3]。对于直肠癌患者，手术时操作空间更小、更深，对三角操作和暴露的依赖更强，对术者和器械的要求更高，因此，单孔腹腔镜TME手术开展的中心相对较少。已有研究显示，单孔腹腔镜在手术时间、术中出血量及手术根治性等方面与传统腹腔镜手术并无明显差异，其直肠手术时间为80～min，术中平均出血量为50～ml[4,5,6]，本研究结果与其报道一致。我们在开展减孔腹腔镜时逐渐把3个戳孔靠近，实际上是对单孔操作很好的过渡，提早面临并克服了由于操作孔减少而引起的操作三角丢失、器械相互干扰以及牵拉和暴露不佳等手术困难。在操作过程中，我们认为共同进退是完成手术的核心技术，即腹腔镜和操作器械尽量保持平行，有相同的移动轨迹。本项研究中使用的腹腔镜器械均为传统腹腔镜器械，而非专门为单孔腹腔镜设计的有弧度的器械。以我们的实际经验，专为单孔腹腔镜手术设计的手术器械相对传统器械更长，需要相当长的时间来适应。相反，传统腹腔镜器械更符合使用习惯，加之以往的操作经验，反而能缩短学习曲线时间。选择患者也十分重要，低位直肠癌手术过程中进入骶前间隙后解剖空间极小，器械相互影响的弊端更为显著，不推荐行此项技术。对于女性患者，由于少了辅助孔的帮助，子宫会影响手术的操作。我们将女性患者的子宫使用钛夹固定在腹部皱襞上，手术结束时移除钛夹。经术后随访，并无相关并发症的产生，这样大大方便了手术。本研究中2例增加戳孔的患者，均由于肿块直径大于5cm，牵拉肠段极其困难，操作容易出血；增加戳孔后明显改善了张力，顺利完成了手术。另1例患者因术中发现腹膜转移，中转为开腹手术。我们认为，选取肿瘤直径小于或等于4cm、术前评估为Ⅰ～Ⅱ期的直肠癌患者有利于单孔手术的进行。
在一项包含了15项研究共例性单孔结直肠手术患者的荟萃分析中显示，有17%的患者出现了术后并发症，包括因吻合口出血或吻合口瘘再次手术、骶尾部疼痛及切口感染等，但与传统腹腔镜手术相比，并发症发生率的差异并无统计学意义（P=0.27）[7]。本研究中未出现以上严重围手术期并发症，仅出现轻度腹泻，经治疗后好转。由于减少了戳孔，引流管的位置也值得商榷。国外已有的研究大多数是在单孔器械基础上加一个辅助戳孔，引流管从这个戳孔引出[8]。我们将引流管的位置从脐孔切口引出，减少了腹壁戳孔的数量，随访过程中并无切口疝发生。对于单孔腹腔镜直肠癌根治术远期复发转移的数据，国内外尚无大规模研究报道。本组患者平均10个月的随访过程中尚未发现复发转移病例，但尚需大样本的进一步随访。综上，在直肠癌根治手术领域，经脐单孔腹腔镜技术是安全、可行的，是一种优化的微创治疗方式。
参考文献（略）
（收稿日期：-12-24）
（本文编辑：王静）
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