概述
直肠癌：是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
（大肠解剖图）
病因
1.饮食习惯：高脂肪、高蛋白和低纤维饮食，以及过多摄入腌制和油煎炸食品，可能会增加直肠癌发病的风险。
2.遗传因素：多存于家族性肠息肉病
3.癌前病变：大肠腺癌、溃疡性结肠炎及血吸虫性肉芽肿等，均与大肠癌的发生有较密切的关系。
病理与分型
大体分型
1、隆起型肿瘤向肠腔内生长，预后较好。
2、浸润型此型分化程度低，转移早，预后差。
3、溃疡型最常见，此型分化程度较低，转移较早。
组织学分类
1、腺癌癌细胞主要是柱状细胞、黏液分泌细胞和未分化细胞。
2、腺鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。
3、未分化癌预后差
临床分期
Dukes
A
癌肿浸润肠壁内，未超过浆肌层，无淋巴结转移
A1癌仅局限在粘膜层或粘膜下层
A2癌侵及肠壁浅层肌肉
A3癌侵及肠壁深层肌肉
Dukes
B
癌肿浸润超过浆肌层无淋巴结转移
Dukes
C
癌肿侵犯肠壁全层，有淋巴结转移
C1转移淋巴结仅限于癌灶附近及肠系膜
C2肠系膜根部有淋巴结转移
Dukes
D
远处转移或局部广泛浸润不能切除
扩散和转移方式
1.直接浸润癌细胞向肠管四周和肠壁侵润，穿透肠壁后侵蚀临近器官。
2.淋巴转移分为3个方向：①向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围的淋巴结转移；②向侧方经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；③向下沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结，也可注入腹股沟浅淋巴结。
3.血行转移可侵入肠系膜血管，癌栓可沿门静脉系统转移至肝、肺、脑或者是骨骼。
4.种植转移较少见
临床表现
早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现显著症状。
（1）直肠刺激症状：癌肿刺激直肠产生频繁便意，引起排便习惯改变，便前常有肛门下坠、里急后重和排便不尽感，晚期可出现下腹痛。
（2）粘液血便最常见
（3）肠腔狭窄症状粪便变形、变细，之后可有腹痛、腹胀、排便困难肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻症状。
（4）转移症状癌肿穿透肠壁，侵犯前列腺、膀胱时可出现尿道刺激征、血尿、排尿困难等。
辅助检查
1.直肠指检：是诊断直肠癌最直接和最重要的检查步骤，约80%的直肠癌患者于就诊时可通过直肠指检可触及质硬凹凸不平包块，晚期可触及肠腔狭窄包块固定，指套见含粪的污浊脓血。
2.实验室检查：①大便隐血试验（高危人群的普查及初筛方法）；②肿瘤标志物测定（癌胚抗原和CA19-9）
3.内镜检查：可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检，是诊断直肠癌最有效、可靠的方法。
4.影像学检查：钡剂灌肠检查、超声和CT检查、PET-CT等
治疗原则
以手术治疗为主，还可配合非手术治疗包括化疗、放疗以及靶向治疗等综合治疗。
手术治疗——Miles手术
（腹会阴联合直肠癌根治术APR）
范围：主要适用于腹膜折返以下的直肠癌。切除乙状结肠下部及其系膜，直肠全部及其系膜，肠系膜下动脉及其区域淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织，肛管及肛周5cm直径的皮肤，皮下组织及全部肛门括约肌等。将乙状结肠拉出，于左下腹部性永久性肛门。
优点：切除彻底
缺点：创面大，永久性肛门。
手术治疗——Dixon手术
（直肠低位前切除术LAR）
范围：适用于癌肿下缘距齿状线5cm以上的直肠癌。切除乙状结肠和大部分直肠，直肠和乙状结肠行端端吻合。
优点：保留了肛门及括约肌。
缺点：术后近期可能出现排便次数增多，控制排便功能减弱。
手术治疗——Hartmann手术
（经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术）
范围：适用于一般状况很差，不能耐受miles手术或应急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。
肠造口位置
护理评估
（一）术前评估
1.健康史（1)一般情况：了解病人的年龄、性别、婚姻状况、饮食习惯，有无烟酒嗜好；如需行肠造口还要了解病人的职业、视力及手的灵活性。（2)既往史：了解是否有大肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿等病史，是否有高血压、糖尿病等。如需行肠造口还要了解病人是否有皮肤过敏史。（3)家族史：了解家族成员中有无家族性肠息肉病、遗传性非息肉病性结直肠癌、大肠癌或其他肿瘤病人。
2.身体状况（1）症状与体征：评估排便习惯和粪便性状有无改变，是否出现腹泻、便秘、腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状；有无贫血、消瘦、乏力、低热、肝肿大、腹水、黄疸等全身症状。腹部触诊和直肠指诊有无扪及肿块以及肿块大小、部位、硬度、活动度、有无局部压痛等。（2)辅助检查：了解大便隐血试验、肿瘤标志物测定、内镜检查和影像学检查有无异常发现，重要器官功能检查结果及肿瘤转移情况等。
3.心理－社会状况评估病人及家属对所患疾病的认知程度，有无出现过度焦虑、恐惧等影响康复的心理反应；能否接受制定的治疗护理方案，对治疗及未来的生活是否充满信心，能否积极寻求社会及他人的帮助；对手术前后配合及肠造口相关知识的掌握程度；对即将进行的手术及手术可能导致的并发症、排便方式的改变有无足够的心理承受能力；家庭对病人各种治疗的经济承受能力和支持程度。
（二）术后评估
1.术中情况了解麻醉方式及手术名称、体位，手术过程是否顺利，术中有无输血及出入量情况。
2.身体状况评估生命体征是否平稳，引流是否通畅及引流液的颜色、性状、量，切口愈合情况，营养状况是否得到维持或改善等；有无发生出血、切口感染、吻合口瘘等并发症；有肠造口者是否出现造口缺血坏死、狭窄、回缩及造口周围皮炎等并发症。
3.心理－社会状况评估行永久性肠造口手术病人术后心理适应程度，生活能否自理，生存质量有无下降，能否与周围人群正常交往。
常见护理诊断/问题
1.焦虑：与对癌症治疗缺乏信心及担心肠造口影响生活、工作等有关。
2.营养失调：低于机体需要量
3.身体意象紊乱：与行肠造口后排便方式改变有关。与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应等有关。
4.知识缺乏：缺乏有关术前准备及术后注意事项的知识。
5.潜在并发症：切口出血、切口感染、吻合口瘘、造口及周围皮肤并发症、深静脉血栓等。
护理目标1.病人未发生过度焦虑或焦虑减轻。
2.病人的营养状况得到维持或改善。
3.病人能接受造口并适应新的排便方式。
4.病人能掌握有关术前准备及术后注意事项的知识。
5.病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。
护理措施
术前护理
1.心理护理：医护及家属给予社会支持系统
2.饮食护理：术前应摄入高蛋白，高热量，高维生素，易消化的营养丰富的少渣饮食。
3.术前准备：①食管：术前3天少渣半流质饮食，术前12小时禁食，4小时禁饮，有肠梗阻症状的病人入院后即禁食。②胃管：有梗阻症状的患者及早安置胃管。③口服泻药药或灌肠：直肠癌伴梗阻者，术前1天予清洁灌肠。
术后护理
1.加强监护：遵医嘱密切观察患者生命体征变化包括血压心率氧饱和度呼吸的监测，有异常及时通知医生进行对症处理。
2.引流管护理：术后及时妥善固定导管，做好标识，密切观察引流管色、质、量，做好记录。如有异常及时通知医生。做好患者及家属的防导管滑脱宣教。导尿管护理：保持到尿道口清洁，定期做导尿管护理，夹管锻炼膀胱功能，尽早拔除导尿管。导尿管一般24h后应予拔除，男性、硬膜外麻醉或盆腔手术患者可根据患者情况3天左右拔出。
3.遵医嘱使用静脉高营养及抗感染治疗，注意有无用药后不良反应。准确记录患者出入量。
4.伤口护理：注意患者伤口情况，如敷料有渗血渗液及时通知医生换药防止感染。若术后3-5日出现体温升高、切口红肿及剧痛时应怀疑切口感染。
5.体位活动：病情平稳后，可改为半卧位，有利于腹腔引流，术后早期鼓励病人下床活动促进肠蠕动，减轻腹胀，避免肠粘连。
6.饮食护理：术后早期禁食，经静脉肠外营养，术后肛门排气或肠造口开放后，若无腹胀、恶心呕吐等可进流质。术后尽快恢复正常饮食，口服辅助营养是重要的营养补充方法。
7.心理护理：加强患者心理支持，减轻悲哀，鼓励家属与病人多作沟通交流。
术后并发症护理…
1.出血的护理
1)严密观察病情变化；
2)体位和活动：手术后病人血压平稳，可取半卧位。
3)引流管护理：妥善固定引流管，避免受压，保持引流通畅；观察引流液的色、质、量，若血性液体增加应警惕腹腔内出血。
4)若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物，输新鲜血，纠正低蛋白血症。
5)若短期内或持续引流较大量的血性液体，或输血、输液，病人血压、脉搏不稳定时，应做好再次手术止血的准备。
2.吻合口并发症的护理
1)严密观察病情变化，术后3-5天注意患者体温变化，体温持续升高，伴有腹痛，腹胀等症状及时告知医生。
2)体位和活动：手术后病人血压平稳，可取半卧位。
3)引流管护理：妥善固定引流管，避免受压，保持引流通畅；观察引流液的色，质，量，若腹腔引流管周围流出液体带粪臭味时，警惕腹腔感染及吻合口瘘的可能。
4)发生吻合口瘘时，对症处理，禁食、胃肠减压并保持引流管通畅，肠外营养支持。必要时做好手术准备。
3.造口相关并发症的护理
造口并发症包括：出血、缺血坏死、狭窄、回缩、脱垂、旁疝、皮肤黏膜分离、粪水性皮炎等。
护理：加强对造口的护理和观察，避免造口狭窄，观察病人有无恶心呕吐、腹痛腹胀等肠梗阻症状。定时用食指中指扩张造口。做好皮肤的护理，早期用生理盐水清洗造口粘膜和周围皮肤，以后用清水即可。教会病人及家属进行护理和观察。
4.静脉血栓的护理
根据Caprini血栓评分，鼓励患者床上做桥式运动，按时评估Caprini血栓风险评估单，遵医嘱应用抗凝药物。
健康教育
1.社区宣教
①建议一般人群每年进行一次大便隐血试验，每5年进行一次乙状结肠镜检，每10年进行一次纤维结肠镜检。
②警惕家族性肠息肉病及遗传性非息肉病性结直肠癌，对结直肠的各种慢性炎症及癌前病变，如结直肠息肉、腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，做好积极预防治疗。
③注意饮食及个人卫生，预防和治疗血吸虫性肉芽肿。
④多进食新鲜蔬菜、水果等高纤维、高维生素食物，减少食物中动物性脂肪摄入量。
2.饮食与运动根据病人情况调节饮食，术后宜进食新鲜蔬菜、水果，多饮水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行肠造口者还需注意控制过多粗纤维及易致胀气的食物等。鼓励规律生活，适量参加体育锻炼。
3.造口护理向患者介绍造口产品的特点，指导选择合适的造口袋。指导如何保护造瘘口，包括避免衣服和皮带过紧压迫造口；避免长期慢性咳嗽、提举重物；避免近距离接触性运动；避免弄湿、摩擦、碰撞造口部位；2-3月内每1-2周扩造口一次。学会结肠灌洗，训练有规律的肠道蠕动。
4.工作与社交保持心情舒畅，避免自我封闭，应尽可能地融入正常的生活、工作和社交活动中。对于有肠造口的病人，可参加造口病人联谊会，学习交流彼此的经验和体会，重拾自信。
5.结肠灌洗指导永久性结肠造口病人进行结肠灌洗，可以训练有规律的肠道蠕动，养成定时排便的习惯。方法：①连接灌洗装置，在集水袋内装入~ml约37~40℃温开水；②将灌洗头插入造口，使灌洗液经灌洗管道缓慢进入造口内，灌洗时间约10~15分钟；③灌洗液完全注入后，在体内尽可能保留10~20分钟；④开放灌洗袋，排空肠内容物。在灌洗期间注意观察，若病人感腹胀或腹痛时，放慢灌洗速度或暂停灌洗。可每日1次或每2日1次，时间应相对固定。
6.定期复诊每3~6个月定期门诊复查。行化学治疗、放射治疗者，定期检查血常规，出现白细胞和血小板计数明显减少时，医院就诊。
参考文献
[1]外科护理学.李乐之.6版.北京：人民卫生出版社，.
[2]中国结直肠癌诊疗规范(年版)[J].中国实用外科杂志,,40(06):-.
-END-
文：楚霸天、杨秀儿、婶失忆
排版：婶失忆
图：来源网络
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
联系电话：