超声探查异位妊娠的位置，如何才能做到全面缜密？
作者：易春荣广东省医院
来源：医学界妇产科频道
为了明确异位妊娠的位置，超声医生会下意识注意盆腔范围的探查。但是，如果妊娠囊出现在盆腔之外，可能会导致延误诊断。腹腔妊娠是罕见的异位妊娠，在所有异位妊娠中其发生率为1%，而腹膜后妊娠较前者更为罕见。腹腔妊娠和腹膜后妊娠有比输卵管妊娠高7-8倍的病死率，早期诊断困难但临床意义重大。因为罕见，所以陌生。下面通过国外作者ShipraKunwar等和JungWheeLee等，分别报道的腹腔妊娠和腹膜后妊娠病例的学习，结合相关文献复习，来认识腹腔妊娠和腹膜后妊娠，以提升我们对腹腔妊娠和腹膜后妊娠的超声诊断技能，形成对异位妊娠全面缜密的临床思维习惯，增强对异位妊娠的超声诊断信心。
案例1
患者女，28岁，G2P1。因下腹疼痛伴阴道流血7小时，至急诊科就诊。停经3个月。查体：面色苍白，脉搏次/分，血压90/60mmHg。腹部检查，板状腹、压痛、反跳痛。
妇科检查：子宫正常大小，右附件压痛，扪及明显包块。
尿妊娠试验阳性。
超声检查：显示右附件区子宫之外，见一囊状包块，其内见一孕12周的存活胎儿（图1A）。考虑为破裂型宫外孕。
由于血流动力学不稳定，患者被立即接受剖腹手术。术中见胎盘附着于右侧阔韧带后叶和右侧输尿管。右侧输卵管扭曲，水肿和充血。子宫、对侧输卵管和卵巢正常。证实为腹腔妊娠(图1B)。
图1A声像图显示子宫之外腹腔内见一胎儿
图1B术中见子宫之外腹腔内的胎儿
案例2
患者，女，21岁。因左侧腹痛，到急诊科就诊。患者既往史无特殊。体检：左侧腰部轻度压痛。停经6周，尿妊娠试验阳性。
腹部超声检查：显示左肾下方见一混合性回声包块，包块压迫输左侧尿管导致左肾盂输尿管近端轻度扩张（图2A）。混合性回声包块内见妊娠囊，囊内可见有胎心搏动的胚胎（图2B）。
患者行急诊手术治疗，手术证实腹膜后间隙妊娠诊断。术中见包块位于腹主动脉左旁，左肾下方，包块直径约5cm，与周围组织紧密粘连无活动性。术后患者恢复良好。
图2A显示左肾下方见一混合性回声包块，包块压迫左侧输尿管导致左肾盂输尿管近端轻度扩张。
图2B混合性回声包块内见妊娠囊，囊内可见有胎心搏动的胚胎。
小结
腹腔妊娠是指妊娠囊种植在腹腔内除子宫、卵巢、输卵管以外的组织。即妊娠囊可种植在所有腹腔内结构的表面，比如，网膜、肠系膜、肠管、肝脏、脾脏等，以种植在阔韧带和陶氏腔常见。分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠少见，studdiford诊断标准为：双侧输卵管及卵巢正常；子宫正常，没有子宫腹膜瘘的证据。继发性腹腔妊娠，较原发性腹腔妊娠常见，为输卵管妊娠流产或破裂，或卵巢妊娠时妊娠囊落入腹腔内所致。腹腔妊娠有和输卵管妊娠等其他类型的异位妊娠相同的高危因素。其主要并发症是腹腔内出血，失血性休克是病死率高的直接原因。
在孕早期超声诊断腹腔妊娠有难度。孕早期腹腔妊娠诊断标准为：1、子宫体腔空虚。2、没有输卵管膨大或附件区不均质包块的证据。3、妊娠包块被肠襻包裹独立于子宫之外。4、妊娠包块可活动。腹腔妊娠中晚孕期，超声诊断就容易得多，在中晚孕期其诊断标准为：1、在子宫以外的腹腔内发现内见胎儿的妊娠囊。2、在胎儿与膀胱之间未见子宫壁。3、胎儿非常接近母体前腹壁。4、子宫腔以外的胎盘位置。图3为一例中孕期腹腔妊娠病例声像图。
图3A盆腔矢状切面超声显示胎儿头部（箭头）位于腹腔内，子宫（空心箭头）之上。子宫内膜（弯箭头）显示为高回声。胎儿接近前腹壁，在胎儿与膀胱之间未见子宫壁。
图3B显示位于腹腔内的胎儿和胎盘，胎盘（箭头）附着于前腹壁。
除超声外，MRI、CT都是公认的有价值的诊断技术选项，特别是MRI，因无电离辐射，适用所有可疑腹腔妊娠病例的诊断，尤其在评估胎盘与附着部位血管床分布情况时，磁共振血管造影（MRA）是首选。CT因存在电离辐射，中晚孕期病例，胎儿有生机希望保留时，应用受限。
腹腔妊娠时胎儿存活率很低，胎死腹腔内日久可干尸化成石胎。腹腔妊娠进展至晚孕期情况非常少见，但有足月活产的个案报道。
腹膜后妊娠的定义为：妊娠囊种植在腹膜后间隙组织。腹膜后间隙妊娠的病理生理机制尚不完全清楚。其机制有两种假说。其一，受精卵通过淋巴系统到达腹膜后间隙，发生腹膜后间隙妊娠。其二，受精卵首先种植在后腹膜表面，由滋养细胞入侵通过后腹膜达到腹膜后间隙，发生腹膜后间隙妊娠。腹膜后间隙妊娠属广义的腹腔妊娠，其发病率较狭义的腹腔妊娠低得多，目前国际上文献报道的病例仅20几例。腹膜后妊娠未见有文献推荐的超声诊断标准，典型声像表现是，腹膜后间隙见环状回声内有卵黄囊或有心搏的胚胎时，诊断成立。
腹膜后间隙探及不均质混合性回声包块时，结合血清β-hCG测值及临床资料考虑。
通过以上学习，分享两条个人不成熟的“ClinicalPearls”：
a、临床医生遇到原因不明的盆腔疼痛，包括腹痛或腹部不适的育龄女性患者，注意异位妊娠高危因素，仔细询问月经史，行妊娠试验检查，把异位妊娠考虑在需排外的诊断选项范围之内是可取的。
b、妊娠位置未明确诊断的患者，当血清β-hCG水平超IU/L，子宫及双侧附件影像学（超声、MRI、CT）或腹腔镜评估正常时，全腹腔及腹膜后间隙的相关影像学检查是必要的。
参考文献
1.AltoWA.Abdominalpregnancy.AmFamPhysician.;41:–14.
2.Puch-CeballosEE,Vázquez-CastroR,Osorio-PérezAI.Abdominalectopicpregnancy.Acasereportandliteraturereview.GinecolObstetMex.Jul;83(7):-60.
3.LeeJW,SohnKM,JungHS.Retroperitonealectopicpregnancy.AJRAmJ
Roentgenol.;(5):–1.
2.BaeSU,KimCN,KimKH,HwangIT,ChoiYJ,LeeMK,ChoBS,Kang
YJ,ParkJS.Laparoscopictreatmentofearlyretroperitonealabdominal
pregnancyimplantedoninferiorvenacava.SurgLaparoscEndoscPercutan
Tech.;19(4):e–8.
4.LinJX,LiuQ,JuY,GuanQ,WuYZ,ZhengN.Primaryobturatorfora-
menpregnancy:acasereportandreviewofliterature.ChinMedJ(Engl).
;(14):–30.
5.Martínez-VareaA,Hidalgo-MoraJJ,PayáV,MorcilloI,MartínE,Pellicer
A.Retroperitonealectopicpregnancyafterintrauterineinsemination.Fertil
Steril.;95(7):.e1–3.
6.DavorJurkovic,LilValentin,SanjayVyas.GynaecologicalUltrasoundinClinicalPractice.London:RCOGPress;.P..
7.XiaoGHetal:Abdominalpregnancy:full-termviablebaby.EurJObstetGynecolReprodBioI.(1):-8,.
8.ShipraKunwar,TamkinKhan,Kumkumrani,Srivastava.Abdominalpregnancy:Methodsofhemorrhagecontrol.IntractableRareDiseasesResearch.;4(2):-.
----------♀我是分割线♀---------
上期病例戳链接：小腿外侧隆起也是病，千万别忽视！
讨论：
平滑肌瘤主要是由平滑肌细胞组成的皮肤良性肿瘤，多见于年轻女性，以20～30岁多见。单发的皮下平滑肌瘤通常由豆大至核桃大小，偶有更大者，多见于下肢伸侧、阴囊、大阴唇及乳房。一般较大平滑肌瘤疼痛明显，但并不经常疼痛。疼痛是皮肤平滑肌瘤特点之一，其原因不清，有学者认为可能与肿瘤中神经纤维增多和受到肿瘤的压迫有关；另一些人认为疼痛可能是平滑肌痉挛所致。
平滑肌瘤从组织发生上分为3种类型：
（1）毛发皮肤平滑肌瘤：起源于立毛肌，男性多见，好发于躯干四肢，可分为单发和多发，多发者为硬的皮内小结节，好发于面部、背部和四肢伸侧，成群或成线状分布，直径0.1～0.6cm，有自发疼痛，表面为褐红色或棕色。单发者为较大结节，直径2cm，有触痛或自发疼痛。
（2）单发血管平滑肌瘤：一般见于青年女性，直径0.5～1cm，损害为单个皮下结节，呈正常肤色或紫蓝色，好发于小腿伸侧，常有触痛及阵发性疼痛。
（3）单发性肉膜性平滑肌瘤：起源于生殖器、乳晕或乳头的肉膜肌。常单发，位置较深，质坚实，表面皮肤正常或红色或紫色，直径可达数厘米，病程较长者可有阵发性疼痛。
未找到相关皮肤平滑肌瘤影像学报道，一般靠病理组织学诊断。
置顶北京治疗白癜风专科白癜风要多久能治好
联系电话：