子宫脱垂与盆底功能障碍
作者：张雪玉
子宫脱垂是一个古老的话题，公元年前希波拉底就描述了将石榴作为子宫托放在阴道里来减轻脱垂，19世纪前，由于各种条件的限制（解剖、消毒、麻醉和手术器械等）手术很难成功，19世纪盆腔手术才开始有了很大的发展。
子宫脱垂是一个古老的话题，公元年前希波拉底就描述了将石榴作为子宫托放在阴道里来减轻脱垂，19世纪前，由于各种条件的限制（解剖、消毒、麻醉和手术器械等）手术很难成功，19世纪盆腔手术才开始有了很大的发展。从20世纪50年代我国开始研究两病（子宫脱垂及生殖道瘘）的防治，采用曼式手术治疗子宫脱垂，有一些效果，但复发率高，大约25％～52%复发。近几年国外学者采用新型材料来治疗“子宫脱垂”，从而重新审视了子宫脱垂的原因、发病机制、病理生理及治疗措施。子宫脱垂不再是简单的认为子宫沿生殖道离开正常位置，而是整个盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍，手术方式也随之有了较大的发展，新型材料的应用，子宫脱垂治疗效果大大提高，使女性盆底学成为了当前研究的热点，作为一个亚学科或亚专业已经在我国兴起，从20世纪90年代伊始，国际上关于盆底功能障碍性疾病或盆底重建外科出现了很多新理论、新观念、新技术，涉及泌尿科、妇产科、消化及肛肠科，有解剖、生理、病理、临床诊治、预防保健诸多问题。因此、妇科医师要重新审视这一理论，全方位的解决中老年这一常见病和多发病，真正提高妇女的身心健康和生活质量。
首先要从理论上重新认识子宫脱垂的概念和治疗，过去认为主要是分娩损伤及长期的腹压增加使子宫沿生殖道离开正常位置，合并阴道前后壁的膨出及压力性尿失禁，传统的阴式子宫切除或宫颈部分切除加阴道前后壁的剪除修补，能治疗部分患者，但有易复发、影响性功能（阴道缩短和狭窄）等效果差的不良后果，不能从根本上解决穹窿脱垂。子宫脱垂仅是盆底器官脱垂（PelvicOrganProplapse,POP）的一个方面，它和压力性尿失禁（StressUrinaryIncontinence,SUI）统称为盆底功能障碍（PelvicFloorDysfunction,PFD）。它的病因目前认为是盆底整体理论、“吊床”假说和阴道支持结构的3个水平理论的综合，也就是说由于各种原因所致支持盆底组织的结缔组织或韧带损伤造成的，那么也就形成了比较完整的解决女性盆底功能障碍的“盆底整体理论”，它是与解剖学密切相关的理论，盆底是一个相互关联的有机整体而并非各部分的简单叠加，是一个平衡的、相互关联的，由肌肉、结缔组织、神经组成的有机整体，因此用整体理论修复盆底功能障碍，主要强调加固盆底的重要受力结构，即重要的肌肉、神经、结缔组织，依靠悬吊钢缆的张力支撑，加强盆底韧带及筋膜等结缔组织构成的盆底板支撑阴道、膀胱，消弱任何一部分结构，都会导致整体失衡，盆底支撑力量和功能受破坏。“吊床”假说是将支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构，腹压增加时，盆底筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩，拉紧“吊床”结构，尿道被压缩，尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，而控制尿液排出，这个机制被破坏，膀胱尿道产生过度活动，腹压增加时，尿道不能正常闭合而增加抗力，从而发生尿失禁。阴道支持结构3水平理论就是主骶韧带复合体提供第一水平的支持将子宫和阴道上1/3悬吊至骶骨；覆盖在提肛肌上的腱膜及盆底筋膜腱弓提供第二水平支持阴道的中段；尿生殖膈和会阴体为第三水平支持阴道下段。
建立在上述整体理论基础上的新手术、新技术与传统手术的主要不同在于：（1）微创，如通过腹腔镜手术、阴道会阴手术来完成；（2）低风险、低疼痛及低不适为其外科准则，体现以人为本；（3）根据解剖或功能障碍之恢复，采取最适宜的手术方式和手术路径；（4）强调症状的改善，包括那些虽有轻度脱垂却有明显症状的病例，在非手术治疗无效情况下可考虑手术治疗。但在临床实践中，PFD性疾病往往不是单一问题的表现，而是多因素共同作用的结果，在许多临床表现出的症状上，只是各种损伤引起的一个综合反应，例如，阴道前壁膨出得到矫治后，后壁的薄弱可能会在一段时间后表现出来，使得阴道后壁膨出加剧，子宫脱垂的患者在传统手术将子宫切除后，使阴道前后壁失去更多支撑，残端脱垂的患者增多，并给临床处理带来困难，诸如此类的问题，要求我们不断改变观念，因此整体手术的处理、个性化的处理等概念时时要求术者在术前要认真评估患者的情况，制定个性化的合适的综合术式，力争通过一次手术就能很好地解决患者存在的盆底问题。因此必须针对这些理论进行治疗，治疗的目的是缓解、改善临床症状，恢复解剖关系，改善泌尿功能、生殖功能、肠道及性功能；原则为修补缺陷组织，恢复解剖结构，减少手术创伤、体现个体化，适当合理应用替代材料。手术途径有经阴道、经腹、腹腔镜及不同途径的联合，手术途径的选择取决于POP的病因、类型、部位和程度，病人的年龄、生育要求，病人对手术途径的偏好及结果的期望值，泌尿生殖道的相关功能以及医生的观念及手术的训练和经验；手术涉及的区域包括阴道前壁、后壁、穹窿、会阴、膀胱颈、肛门括约肌的单一部位或同时数个部位；这些途径各有利弊，需要综合判定；手术类型包括恢复解剖型：运用自身支持组织修复；补偿或替代型：采用移植替代自身削弱的支持组织（合成、同种、异体以及自体材料）用于存在脱垂病因、盆底组织薄弱及复发者；封闭型：手术关闭阴道，适用于因医学指证不能耐受长时间手术和麻醉，将来无性生活者。手术是治疗此类疾病最好也是最后的方法。盆底重建外科是在古老、传统的问题和技术基础上新兴的学科，它带来了新的概念和观念，以及新的外科技术。目前对盆底障碍性疾病的认识还很有限，基础研究还远远不够，抽象的理论和复杂的解剖难于理解，诊断治疗还缺乏循证医学的支持，个体化最佳方案的选择有难度有分歧，治疗的副作用和远期复发令人尴尬，因此我们要认真学习这些新的观念和技术，从理论到实践不断的去探索，提高诊断和治疗水平，为广大妇女患者造福。妇科泌尿学和盆底重建外科学（UrogynecologyandReconstructivePelvicSuigery,URPS）是针对女性盆底功能障碍（FemalePelvicFloorDysfunction,FPFD）新的亚学科，旨在研究由于盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患的诊断与处理，其主要问题是解决女性SUI和盆腔器官脱垂,这两大疾病已经成为严重影响中老年妇女健康和生活质量的医疗问题和突出的社会问题。
SUI是一种可以医治好的疾病，而PFD性疾病，要进行盆底重建术时必须实现个体化，根据患者的临床表现充分评估，选择最合适的手术方法，Mesh等新型材料为治疗盆腔器官脱垂及重建盆底提供了新装备、新思路，还有一些适于阴道或盆底手术的器械也有待于改善，以解决此区域手术的不便，在盆腔器官脱垂的治疗中，仍有许多难点，需要多科医生共同努力，不断改善治疗结果。
［1］鲁永鲜.盆腔器官脱垂的手术治疗进展［C］.全国微创妇科新进展论坛汇编,：97-.
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［3］童晓文.女性盆底功能障碍性疾病手术治疗的新观念［C］.全国微创妇科新进展论坛汇编:-.
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