本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第8期
吻合口瘘是低位直肠癌术后常见的并发症。研究表明，对存在吻合口瘘高危因素的低位直肠癌患者，保护性造瘘可降低吻合口瘘发生率，缩短吻合口瘘愈合时间，降低再手术率[1]。同时，保护性造瘘能有效预防吻合口瘘继发的粪性腹膜炎和感染性休克，有利于控制吻合口瘘的临床后果，降低患者的病死率。因此，无论是站在医方还是患方的立场，对存在吻合口瘘高危因素的腹腔镜低位直肠癌手术患者，主动而慎重地选择保护性造瘘，无疑是十分明智而有益的。然而，对于不存在吻合口瘘高危因素的腹腔镜低位直肠癌手术，是否亦应常规施行保护性造瘘，国内外均存在不同观点。大多数学者认为，此类患者术后吻合口瘘发生率通常并不高，导致严重临床后果的吻合口瘘更加少见，因此无需常规预防性造瘘[2,3]。也有部分学者认为，预防性造瘘利大于弊，从而积极主张常规施行。笔者认为，随着腹腔镜和腔镜下双吻合器技术的发展，在提高低位和超低位直肠癌手术保肛率的同时，也给外科临床提出了新的挑战，即术后吻合口瘘及其严重并发症的预防和处理，时刻考验着外科医生的技术和心理承受力。因此，对于术后吻合口瘘发生率较高的医疗中心，尤其是处于腹腔镜学习曲线阶段的术者和团队，选择保护性造瘘以控制吻合口瘘的临床后果，确保手术和患者的安全，是完全可以理解的。但必须强调的是，对于不存在吻合口瘘高危因素的腹腔镜低位直肠癌手术，常规保护性造瘘无疑是弊大于利，临床上如不加区分地对所有腹腔镜低位直肠癌手术病例都施行所谓保护性造瘘，不仅有过度治疗之嫌，其危害也是显而易见的。
循证证据不足，是腹腔镜低位直肠癌手术后常规保护性造瘘备受质疑的首要原因。迄今，尚无任何RCT研究证实腹腔镜低位直肠癌手术保护性造瘘的临床价值。保护性造瘘利大于弊的立论，主要是基于既往开放手术RCT研究结果的推论。然而，纵观已发表的所有有关低位直肠癌开放手术保护性造瘘的RCT研究，均存在一个严重的设计缺陷，即研究只涉及保护性造瘘对吻合口瘘的预防作用，而缺少对造瘘和造瘘关闭术的并发症及患者生活质量的研究[4]。简言之，就是只强调了预防性造瘘的利，而完全忽视其弊，研究的片面性显而易见。因此，Anderin等[4]认为，应谨慎解读其研究结果。
在这些研究中，最具代表性的当属年发表的瑞典RECTODES研究[5]。作为低位直肠癌预防性造瘘的首个RCT研究，结果显示，保护性造瘘可显著降低术后吻合口瘘的发生率（10.3%比28.0%），基于此，该作者提出了对低位直肠癌手术应施行保护性造瘘的观点。这项研究的发表，无疑极大地促进了预防性造瘘的开展，并推动了相关领域的研究，过去8年间，该文已被篇SCI文献引用，其影响力可见一斑。然而，仔细分析不难发现，除了设计的片面性外，该研究在技术上也存在不少问题和缺陷。Veenhof等[6]曾对该研究提出了以下质疑：（1）71.5%的同期病例因术中并发症而未被纳入研究，且是否入组研究完全由研究者根据术中判断决定，缺乏明确而统一的排除标准；（2）8.5%的术后吻合口瘘是直肠阴道瘘，后者更可能因吻合技术缺陷导致；（3）40%的吻合口瘘发生的中位时间为术后第24天，其发生是否可能因骶前脓肿或盆腔出血感染导致？鉴于此，该研究所得出的结论是否可靠，很值得商榷。有趣的是，统计显示，RECTODES研究发表后，瑞典全国低位直肠癌手术保护性造瘘率由40%升至近80%，但吻合口瘘的发生率并没有明显降低，仍为10%左右[7]。此外，荷兰的全国统计也得出了相似的结论[8]。年瑞典的最新研究也发现，给予患者统一、标准的术后治疗方案，保护性造瘘者的吻合口瘘发生率与非造瘘者差异并无统计学意义[4]。由此可见，开放手术中常规保护性造瘘预防吻合口瘘的价值可能极其有限。
对保护性造瘘质疑之声不断增加的同时，有关造瘘的弊端也日益受到北京看白癜风哪里医院好北京白癜风的费用
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