输尿管阴道瘘修补术输尿管阴道瘘修补术(repair of ureterovaginal fistula)图1 输尿管近端插入导管图2 粘膜下隧道图3 导尿管拉出隧道外图4 导尿管与输尿管支架连接图5 输尿管末端与膀胱粘膜吻合图6 分层缝合膀胱壁切口图7 加固输尿管入口处图8 膀胱瓣形成图9 输尿管及其导管经膀胱瓣隧道拉入图10 缝合膀胱瓣创缘[病因]输尿管阴道瘘多发生在妇科手术后,如全子宫切除可宫颈癌根治术术后1～2天即出现者,多为手术直接误伤输尿管下段,术中未及时发现和处理;术后8～14天出现者,则多因手术过多游离输尿管下段,损伤其血供或术后严重盆腔感染,引起输尿管下段坏死所致[症状]持续性阴道多量流液,特别是清亮液[适应证]低位输尿管阴道瘘[麻醉方法]同阴式膀胱阴道瘘修补术[手术时机]瘘孔发生后,经积极抗感染和改善患者全身营养状态,部分输尿管阴道瘘常可在5～8周左右自动愈合因此,一般均在8周以后才考虑行瘘孔修补术[术前特殊准备]积极抗炎治疗[手术步骤]输尿管阴道瘘的修补,须采用输尿管膀胱植入术其方法有膀胱粘膜下隧道法和膀胱瓣法等(一)膀胱粘膜下隧道法1.显露输尿管 开腹后,于患侧打开输尿管表面盆腹膜,在输尿管病变上方切断之,结扎远端,近端插入8号导尿管至肾盂作支架用(图1),并将有迂曲的输尿管充分游离,使长度足以吻合2.粘膜下隧道 游离膀胱底后部,靠近病变输尿管侧切开膀胱,将切口延长至输尿管口后上方2～3cm处于膀胱切口缘向膀胱颈方向作一粘膜下潜行分离,使之成隧道,长2～3cm,宽约1cm(以能通过输尿管及支架为度)在接近原输尿管口内侧,切开膀胱粘膜(图2)3.输尿管植入 在退出分离粘膜钳的同时,带出一条8号导尿管,拉出人工隧道外(图3)用丝线将此导尿管与输尿管的支架连接,并将其拉入膀胱内(图4)4.缝合膀胱切口 于输尿管支架游离端缝以长约10cm丝线,置于膀胱内,以便将来拔除输尿管支架用分层缝合膀胱壁切口(图6)输尿管入口处的外膜与膀胱壁外层间断缝合3～4针(图7),输尿管吻合处旁置胶管引流,缝合腹壁切口(二)输尿管膀胱瓣吻合术1.处理输尿管 于输尿管病变上方切断,结扎远端,近端插入输尿管导管至肾盂2.膀胱瓣形成 分离膀胱前壁及底部按输尿管缺损的长度,于膀胱前壁作一梯形瓣,其基底位于底部,瓣长约5～6cm、底宽4～5cm、顶宽3～4cm(图8)3.膀胱瓣粘膜下隧道形成 于膀胱瓣末端中央作一粘膜下隧道,约长2～3cm、宽约1cm将输尿管及其导管经此隧道拉入膀胱瓣内,输尿管断端与膀胱粘膜创缘行间断缝合(图9),并用此线固定输尿管导管吻合后输尿管应无张力4.缝合膀胱瓣 用可吸收缝线连续全层缝合膀胱瓣创缘,使之呈管形再间断缝合加固肌层输尿管入膀胱处的外膜与膀胱瓣末端作间断加固缝合(图10)术野置胶管引流,缝合腹壁切口[术后处理]1.术野引流于术后3～4天拔除2.停留导尿管9～12天一旦有阻塞或脱落,应即时更换或重插尿管输尿管支架13～15天拔除3.使用抗生素[常用见合并症及预防]尿瘘 输尿管与膀胱壁或膀胱瓣的吻合处愈合不良,再次形成尿瘘,多为吻合后张力过大,血运不良或感染所致输尿管膀胱吻合后,应保证无张力;吻合时注意输尿管和膀胱血供,勿过度损伤,影响血运术后加强抗感染和保持导尿管通畅一旦出现尿瘘,可行保守治疗,1～2个月后,常可自行愈合]]
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