腹腔镜在妇科中的应用与在其他外科中的应用是同步发展的。内镜在妇产科中的应用可以追溯到20世纪40年代，通过后穹窿置镜观察腹腔情况，之后陆续应用在盆腔手术，如盆腔粘连分离术、输卵管闭锁或阻塞的矫治术、异位妊娠手术、卵巢良性囊肿或肿瘤的切除以及剥除术、附件切除术及子宫肌瘤切除等，在腹腔镜下进行这些手术的有效性、安全性和合理性均得到了临床实践的验证。因此，这类妇科手术在腹腔镜下开展的价值已经确定。在既往一段时间内对某些卵巢良性肿瘤，如畸胎瘤、浆液性囊腺瘤的切除术在腹腔镜下进行存在争议。随着囊肿剥除技术的提高和内镜标本袋的应用，使这类手术在腹腔镜下进行引起囊肿囊液溢出及肿瘤细胞播种的可能性显著降低。期间也不断尝试了腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用。如20世纪70年代报道了腹腔镜在卵巢癌手术前评估和卵巢癌分期中的应用，20世纪80年代报道了腹腔镜下子宫全切术，20世纪90年代报道了腹腔镜下进行宫颈癌根治性手术。
近来，腹腔镜下手术在妇科恶性肿瘤中的应用日趋普遍，全腹腔镜下筋膜外子宫切除、改良根治性子宫切除、根治性子宫切除、淋巴结切除以及腹腔镜辅助下经阴道的上述各类子宫切除手术在技术上的可行性已不容置疑。经过多年的实践，腹腔镜在妇科手术的应用范围越来越广，90%的妇科开腹手术可在腹腔镜下完成，且几乎所有的开腹手术都有在腹腔镜下完成的文献报道。但可能出于对手术器械设备、手术者的培养、手术经过的可控性、围手术期并发症、恶性肿瘤预后、费用效益比等因素的考虑，在目前国内外回顾性比较各种妇科恶性肿瘤腹腔镜下手术与同期传统开腹手术优越性的文献报道中，开腹手术的例数仍普遍多于腹腔镜下手术，说明在妇科恶性肿瘤中开腹手术仍占主导地位。妇科恶性肿瘤腹腔镜下手术能否在不同医疗机构中普遍成为主流尚待时间来证明。
妇科恶性肿瘤手术的安全性是在选择手术方式时需要考虑的重要因素，包括：术中并发症发生率，如大血管、神经、肠管、输尿管、膀胱损伤的发生率；术后并发症的发生率，如术后感染、肠瘘、输尿管瘘、膀胱瘘、尿潴留、肠梗阻、深静脉血栓、肺感染、手术相关死亡的发生率等；恶性肿瘤预后，是否符合恶性肿瘤根治原则，如淋巴结切除数目以及切除范围是否足够、切缘阳性率、穿刺孔或残端创面种植、肿瘤复发率、生存时间等；与并发症间接相关的因素，如手术时间、出血量、体位对心肺功能影响等。不同妇科恶性肿瘤如子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌、外阴癌、妊娠滋养细胞肿瘤及其不同期别腹腔镜下手术的安全性有所不同。但手术时间、围手术期并发症的发生率、是否中转开腹均与施术者的技巧及熟练程度密切相关。如同样发生大血管损伤，有的施术者即中转开腹修补，有的施术者则更倾向于腹腔镜下血管缝合止血。
1子宫颈癌
Nezhat等年首次报道了宫颈癌患者在腹腔镜下根治性子宫切除和盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术[1]。年又报道了19例腹腔镜下施行宫颈癌根治性手术[2]。经过20余年的实践及总结证实，与传统的开腹根治性子宫切除及盆腹腔淋巴结切除相比较，腹腔镜下手术的术中并发症包括术中损伤膀胱、输尿管、肠管、大血管（髂总动静脉、髂外动静脉、下腔静脉）、闭孔神经及严重皮下气肿等，但其发生率与开腹手术相似甚至更低；术后并发症包括术后感染、输尿管瘘、膀胱瘘、肠瘘、栓塞、肠梗阻、尿潴留等，但其发生率也低于传统的开腹手术[3]。虽然不同机构或不同时期报道的手术时间相差极大，有的报道镜下手术平min左右，也有报道平均min[4]，与同期开腹手术比较，大多数报道的镜下手术时间长于开腹手术。但几乎所有报道均显示镜下手术术中出血少于开腹手术。从肿瘤的根治性原则来看，大多数报道镜下手术与开腹手术的淋巴结切除数目、淋巴结阳性率、手术范围、切缘阴性率、术后复发率、无瘤生存期、总生存期差异无统计学意义[5]。年Dargent首先报道了对有生育要求的宫颈癌患者采取经阴道的根治性子宫颈切除及开腹的盆腹腔淋巴结切除以保留生育功能。随后，开腹或腹腔镜辅助下的经阴道子宫颈癌根治术及完全的腹腔镜下宫颈癌根治术逐渐开展。虽然多数报道例数仅为个位数，例数最多的报道总结了27例腹腔镜辅助的经阴道宫颈根治术[6]，但都肯定了其安全性。
2子宫内膜癌
子宫内膜癌首选的治疗手段是手术治疗。由于子宫内膜癌患者相对肥胖，腹腔镜下手术是否较传统的开腹手术更有优越性？多项研究表明，腹腔镜下子宫内膜癌分期手术，包括腹腔镜下全子宫切除或腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除，加上腹腔镜下盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除及必要时大网膜切除，与开腹手术比较，结果较一致，均显示镜下手术组住院时间缩短，并发症减少，医疗费用减少，预后相似。美国妇科肿瘤学组对腹腔镜在子宫内膜癌患者中应用的利弊进行了大样本前瞻性研究，是迄今在子宫内膜癌中比较腹腔镜手术与开腹手术利弊入组病例数最多的前瞻性研究。该研究共纳入了例患者，按照腹腔镜组和开腹组2∶1随机配对，研究腹腔镜手术与开腹手术的预后、并发症、中转开腹发生率等。结果显示，有25%的腹腔镜组中转开腹，多数原因是手术视野暴露不清，但老年、肥胖、存在转移灶也增加了中转开腹的风险。腹腔镜组的手术时间较开腹组长，术中并发症、计划外再手术率、再入院率和术后30d内病死率两组间差异无统计学意义。腹腔镜组术后并发症发生率低于开腹组，分别为14%和21%；3年累计复发率腹腔镜组的相对风险为1.14(95%CI为-1.～3.)，5年生存率两组差异无统计学意义[7-8]。另有一项Cochrane数据显示腹腔镜组与开腹组术中并发症发生率、术中输血率、总生存率、无瘤生存期、围手术期死亡率两组间差异无统计学意义，术中出血量及术后并发症发生率腹腔镜组低于开腹组。这提示腹腔镜组在得到术中、术后益处的同时并未牺牲肿瘤的预后。
3卵巢癌
20世纪70年代即有文献报道腹腔镜应用于卵巢癌的再分期手术及二次探查术[9-12]。但相对于腹腔镜在子宫颈癌和子宫内膜癌中的应用，腹腔镜在卵巢癌中的应用相对滞后，尚存在较大争议。早期报道约有12%患者腹腔镜下手术视野暴露不清[9]，11%~55%存在假阴性[10]，有较高的并发症，主要为肠道损伤（2%~9%）[11]，且早期在腹腔镜下淋巴结切除技术不够成熟，这些是腹腔镜在卵巢癌中应用受限的主要原因。但随着腹腔镜技术的不断改进，近期文献报道，腹腔镜手术在一些有选择的卵巢癌患者手术中具有一定优势。这些手术包括根据临床判断局限于卵巢的早期卵巢癌的初次分期手术、晚期卵巢癌手术前病灶范围及可切除性的评估以决定细胞减灭术或新辅助化疗、在晚期卵巢癌中应用手辅助腹腔镜下细胞减灭术、初次手术误以为是良性肿瘤仅做囊肿剔除而术后病理诊断为卵巢癌的再分期手术、二次探查术及排除复发病灶。现有的资料显示，在早期卵巢癌分期手术中，腹腔镜组与开腹组比较淋巴结切除数目、切除大网膜面积、术中并发症发生率、总生存率差异无统计学意义。腹腔镜组虽然手术时间长，但术中出血少、术后肠蠕动恢复时间短、术后住院时间短[13-14]。近年对来自3个妇科肿瘤中心的腹腔镜下分期手术的资料分析表明，共82例患者在腹腔镜下进行分期手术，无一例中转开腹，平均手术时间为（±81）min，平均出血量为mL，切除盆腔淋巴结平均23个，腹主动脉旁淋巴结平均13个[15]。卢艳等[16]对国内外11项研究进行了Meta分析，评价腹腔镜在早期卵巢癌分期手术中的安全性和有效性。11项研究中共有例早期卵巢癌患者，其中腹腔镜下手术组例，开腹组例。结果显示：腹腔镜组术中出血量少，术后排气时间短、并发症少、复发率低，两组比较差异均有统计学意义；而两组手术时间、盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结切除数目、病死率差异无统计学意义。目前对卵巢癌患者施行腹腔镜手术存在顾虑的主要原因是不能用手触摸肉眼不可见的区域，无法暴露肝脏后的横膈、肝脏的横膈面、脾门、肝门等，而这个区域是卵巢癌容易种植的部位，导致这些病灶被遗漏。另外，CO2气腹可能增加肿瘤转移种植的风险。在卵巢癌术中应尽量做到无瘤原则，切除的卵巢癌肿瘤组织尽可能放入取物袋，避免污染创面，造成医源性种植。
4外阴癌
对外阴癌患者行腹腔镜下腹股沟淋巴结切除的安全性也有文献报道。在切除淋巴结数目、术后发生下肢水肿、下肢静脉血栓形成等与传统手术比较无显著差异，而术中出血量、术后切口愈合优于传统手术，其远期疗效有待进一步研究。
5妊娠滋养细胞肿瘤
由于妊娠滋养细胞肿瘤的治疗模式是以化疗为主，手术为辅，所以微创手术在妊娠滋养细胞肿瘤中应用的安全性研究罕有报道。但宫腹腔镜检查在妊娠滋养细胞肿瘤的诊断中起重要作用，可以排除特殊部位的妊娠物残留，特别是宫角部、输卵管间质部、剖宫产切口部位的妊娠，通过宫腹腔镜不但可以观察到病变，而且可以取得组织明确诊断，避免误诊而接受多个疗程的化疗。
6老年妇科恶性肿瘤患者
对老年（≥65岁）宫颈癌患者行腹腔镜下根治术的安全性进行研究，比较99例腹腔镜下手术与例开腹手术的利弊。结果发现，尽管腹腔镜组手术时间长，但术中出血少，肠道恢复时间短，住院时间短，术后并发症减少。术中并发症和5年无瘤生存率与开腹组差异无统计学意义。提示≥65岁老年宫颈癌患者能较好耐受腹腔镜或开腹的根治性手术，且腹腔镜组术后恢复快，不增加术中并发症及减少生存率。腹腔镜下宫颈癌根治术在老年患者中也是开腹宫颈癌根治术之外的另一种安全有效的手术方式。加拿大学者对最初例机器人手术进行了研究，比较年龄＜70岁的相对年轻组和≥70岁老年组的机器人手术安全性，其中41例是平均年龄为78岁的老年子宫内膜癌患者。结果发现老年组同样耐受机器人手术，且术后能获得满意的生活质量[18]。中国刘开江等也观察了年龄＞65岁的妇科恶性肿瘤患者行腹腔镜手术的安全性，发现所有例患者均能耐受手术，无严重的并发症，认为腹腔镜手术在老年妇科恶性肿瘤患者中的应用是安全可行的。
随着医疗器械的发展，出现了机器人腹腔镜、单孔腹腔镜、手辅助腹腔镜等新的微创技术，现有的报道显示手术过程的安全性值得肯定。但是一些基础研究显示CO2可以造成腹膜结构超微变化，降低腹腔内巨噬细胞的作用，抑制机体的免疫功能，导致肿瘤创面及远处的转移，但并未进行大样本试验证实。因此，微创技术对妇科恶性肿瘤的远期疗效有待进一步积累经验及开展前瞻性研究。
本站旨在传播最新最详细的微创医学咨询，欢迎广大医学工作者们一起分享讨论，期待您的来稿，投稿请至：aolanshangmao
.鏃╂湡鐧界櫆椋庤兘鏍规不鍚?鍖椾含鏈�鏉冨▉鐧界櫆椋庡尰闄?
联系电话：