世界范围内，宫颈癌是女性发病率和死亡率最高的第4个恶性肿瘤，仅次于乳腺癌、结直肠癌和肺癌。每年大约有新发病例，死亡病例。在不发达国家，是女性第2位常见恶性肿瘤和第3位致死性恶性肿瘤。超过85%的新诊断病例发生在经济不发达人群，几乎90%的宫颈癌死亡发生于经济不发达地区。一、分期和临床评估注意事项宫颈癌FIGO分期为临床分期。最新的FIGO分期在年修订（表1）。为了提供足够的FIGO分期信息，必须进行全面的盆腔检查，罕有需要在麻醉下进行检查。如果对某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。可以选择以下检查项目帮助确定分期：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、宫腔镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X线检查。血液检查应包括：全血细胞计数、肝肾功能。由于要同患者讨论相关高危因素，因此需要进行梅毒和艾滋的血清学检查。表1子宫颈癌分期
期别
描述
I期
癌灶局限在宫颈（扩散至宫体被忽略）
IA期
显微镜下浸润癌（所有肉眼可见癌灶，即使只有表浅浸润均为IB期）
局限浸润，深度不超过5mm、宽度不超过7mm。
IA1：间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm
IA2：间质浸润深度＞3mm、＜5mm，宽度≤7mm
IB期
临床可见癌灶局限于宫颈，或镜下病灶范围超出IA期
IB1：临床可见癌灶最大径线≤4cm
IB2：临床可见癌灶最大径线＞4cm
II期
癌灶已超出宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3
IIA期
癌累及阴道上2/3，无明显宫旁浸润
IIA1：临床可见癌灶径线≤4cm
IIA2：临床可见癌灶径线＞4cm
IIB期
有明显宫旁浸润但未达盆壁
III期
癌已扩散到盆壁，在进行直肠指诊时，在肿瘤和盆壁之间无间隙。癌累及阴道下1/3。包括所有肾盂积水或肾无功能的病例，除非有明确的其他致病原因。
IIIA期
累及阴道下1/3，但未扩散到盆壁
IIIB期
扩散到盆壁，或有肾盂积水或肾无功能
IV期
癌扩散超出真骨盆，或临床浸润膀胱和/或直肠黏膜
IVA期
癌扩散至邻近盆腔器官
IVB期
癌扩散至远处
IA1期和IA2期的诊断通常通过锥切标本的显微镜下测量来确定，也可以通过根治性宫颈切除或全宫切除标本来诊断，均必须包括整块病灶。分期中不包括脉管浸润的指标，但必须特别注明，因为它会影响治疗决策。肉眼可见病灶及镜下病灶径线超过IA期标准分为IB期。因为临床检查不能测量病灶扩散到宫体的程度，因此宫体的扩散不作为分期的依据。若宫颈病变为CINIII，锥切切缘阳性者可再次锥切。若宫颈病变为浸润癌，锥切切缘阳性者可再次锥切确定扩散范围，也可以直接按IB1期处理。肉眼可见病灶需要进行活检以证实诊断。病变扩展到宫旁组织，呈短而硬、但非结节状时分为IIB期。宫旁组织为结节状扩展到盆壁，或宫颈肿物本身延伸到盆壁，分为III期。因癌灶浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能者，也应分为III期。对于肉眼可见病灶的病例，必须行胸部X线检查，并选用评估是否有肾盂积水的检查，包括肾脏超声、静脉尿路造影、CT或MRI。有临床指征时行膀胱镜和乙状结肠镜检查以评估膀胱和直肠的情况。颈管桶状型和扩散到阴道前壁的宫颈癌也推荐行膀胱镜检查。任何可疑膀胱或直肠受累必须依靠活检和组织学检查证实。出现泡状水肿者，不宜分为IV期。如经济条件允许，影像学检查对于评估疾病的扩散范围是有益的。影像学检查有助于了解更多的预后因素以及帮助确定治疗方案。对于直径大于10mm的原发肿瘤，MRI是目前最佳的影像学评估方法，但不是常规检查项目。CT、MRI和正电子成像术（PET）检查可以了解淋巴结或全身扩散情况，但也不是常规检查项目。与CT和MRI相比，PET-CT能更精确地探测到直径超过10mm的淋巴结转移。对PET检测到的孤立的、临床难以解释的病灶，如有可能应进一步行组织学检查，以证实或排除远处转移的存在。淋巴结切除对主动脉旁淋巴结病灶的评估比影像学评估更准确。对于晚期患者，可以考虑行主动脉旁淋巴结腹腔镜下分期，以便根据疾病程度制定治疗方案。虽然手术分期对生存期没有影响，但如果手术排除了的腹主动脉旁淋巴结转移，提示预后较好。在IB-IVA期，主动脉旁淋巴结转移率约18%。主动脉旁淋巴结分期手术的并发症9%，主要是淋巴囊肿。PET-CT是最准确的影像学评估方法，假阴性率4%-15%。IIB期主动脉旁淋巴结阳性率35%，III期为20%。明确淋巴结转移状态有助于判断预后、指导补充和初始治疗的放疗范围。当然，这些观点还是有争议的。二、关于病理分期对于手术的病例，病理学家可以根据切除标本准确地描述疾病的范围。这些病理发现虽然不能改变临床分期，但能以TNM分期的形式记录下来，TNM分期考虑了淋巴结阳性等因素。实际上FIGO临床分期和TNM分期在描述疾病的解剖学累及范围是一致的。临床分期本质上是用于选择治疗方案，病理分期则用于估计预后。对于子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌，不再进行临床分期或纳入治疗统计资料中，但是要将这些病例分开报告。部分病例可以再次行宫旁广泛切除术加盆腔淋巴结切除术，术后再决定是否需要辅助性放化疗。三、各期宫颈癌的治疗推荐1．IA1期的治疗宫颈锥切也是该期的一个治疗选择。已完成生育者，推荐经腹、经阴道或腹腔镜下全子宫切除术。2.IA2期的治疗推荐改良根治性子宫切除术（2型，即在子宫动脉跨过输尿管处进行结扎，但阴道穹窿处的切除并无必要）和盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者，可选择：①宫颈锥切加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术；或②经腹、经阴道或经腹腔镜根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术。3.IB-IVA期的治疗IB1-IIA1期采用手术加或不加辅助治疗或者初始就采用放疗的疗效相当，选择手术或放疗取决于有无放疗设备、肿瘤及患者相关因素。如果手术，标准的术式是改良根治性或根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。IVA期患者若未侵犯到盆壁，尤其是合并膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘者，初始治疗可考虑行盆腔脏器廓清术。部分IB2、IIB、IIIB和IVA期宫颈癌的的标准治疗方案是同期放化疗。标准的同期放疗包括盆腔外照射+腔内近距离照射。同期放化疗比单独放疗可明显提高总体生存期，也减少了局部和远处复发，同时提高了无病生存率。在外照射过程中每周一次的顺铂（每周40mg/m2配合适当的水化）连用5-6个周期是常用的同期放化疗方案，其与顺铂+5-FU（3周疗）同期化疗的疗效相当，毒性更低。对于不能接受铂类化疗的患者，以5-FU为基础的方案是可供替代的选择。目前尚无足够的证据推荐放疗结束后再额外增加几个疗程化疗。手术治疗的患者，术后有以下因素者复发的危险性增加：淋巴结阳性、宫旁阳性、手术切缘阳性。这些患者术后采用同期放化疗（顺铂加/不加5-FU）比单用放疗者，可以改善总生存率、无进展生存期、局部和远处复发率。复发的危险性增加也见于肿瘤直径大于4cm、有脉管区域（CLS）受累和扩展到宫颈间质外1/3的患者。这些患者术后辅助性全盆腔外照射比单用手术治疗者可减少局部复发率并改善无进展生存期。由于腺癌或腺鳞癌远处转移率相对较高，对这些患者采用辅助放疗加/不加化疗特别有益。髂总或主动脉旁淋巴结阳性患者可以行扩大野放疗，加或不加化疗。
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