这两则分别为：1.第二产程延长并不会增加自发性早产风险；2.第二产程：太长（新标准）是否安全？
1.第二产程延长并不会增加自发性早产风险
背景：在美国，早产率没有显著变化，年为11.6%，年为11.4%，目前，人们对其病因仍不甚了解。之前的研究表明，进入足月第二产程后进行剖宫产和由足月第一产程中转行剖宫产，后续妊娠自发性早产的风险增加。由于第二产程的特点，我们推测，延长的第二产程中胎头对充分扩充宫颈的压迫，极有可能对宫颈组织的连续性和强度造成破坏，有可能是自发性早产的潜在危险因素之一。
研究设计和研究结果：研究对象是年至年在宾夕医院分娩的孕妇，最初的研究目的是足月引产以及足月自然临产对自发早产的影响，采用回顾性队列研究的方式。纳入条件包括在该时间窗内分娩次数1次，并且没有自发性早产史。以该期间第一次妊娠为对照，主要研究第二次妊娠自发性早产情况。总共有名孕妇入组，第二产程的时长范围0-7.3h，总的后续妊娠的自发性早产率为8.7%。当第二产程时常作为连续变量时，调整混杂参数的影响后，其与自发性早产无显著关系。该人群中有48名（6.3%）的孕妇第二产程超过3h，该部分孕妇相对于第二产程短语3h孕妇组黑人比例更少，超重或者肥胖孕妇更少，初产妇更多，并且新生儿体重更大。产程延长组自发性早产率为10.4%，对照组为7.9%，P=0.5。然而似乎自发性早产率受第一次妊娠产程延长后分娩方式的影响。当分娩方式均为阴道分娩时，第二产程延长与否其后续妊娠自发性早产率并无统计学差异（7.4%和7.8%，P=0.9）。当分娩方式均为剖宫产时，第二产程延长与否并不影响后续妊娠自发性早产率（11.8%和14.3%，P=0.8）。虽然并不具统计学差异，但是似乎第二产程延长后剖宫产和阴道分娩后其后续妊娠自发性早产风险增加（14.3%和7.4%，aOR2.08[0.32-13.78]）。
结论及讨论：第二产程延长并不会增加后续妊娠自发性早产风险。可能自发性早产率与第二产程时长没有关系而与第二产程的分娩方式有关。在急诊剖宫产中子宫下段的切开可能破坏了宫颈组织的连续性。第二产程是否延长并不影响自发性早产率，我们怀疑是否在剖宫产中的某一事件对自发性早产风险造成影响。为此，我们对比了剖宫产中存在和不存在子宫下段延长孕妇的自发性早产率（20.0%和9.1%，P=0.3）。虽然不具有统计学差异，但也有可能是因为样本量太小（仅有37名孕妇由第二产程行急诊剖宫产）、造成的假阴性结果。
文献引自：LevenoKJ,NelsonDB,McIntireDD.Second-stagelabor:howlongistoolong?AmJObstetGynecol.;(4):-9.
2.第二产程：太长（新标准）是否安全？
背景
美国的剖宫产率由年的20.7%，持续增长到年达历史新高的32.9%。年美国国家儿童健康和人类发育研究所（NICHD,NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment），母胎医学会（SMFM,SocietyforMaternal-FetalMedicine）以及美国妇产科医师学会（ACOG，AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists）联合发表声明，推荐对于采取硬膜外镇痛的初产妇第二产程的上限应该延长至≥4h，而未使用镇痛的初产妇该值为≥3h。随着“安全分娩、降低剖宫产率”共识的正式发布，“新标准”在全国范围内推广。这与已经使用了半个世纪的旧产程中第二产程的标准迥异。旧产程制定之初即是出于胎儿安全的考虑，新标准是否有相关母胎安全性的证据支持？产程太长是否安全?新标准制定的立场是什么?
20世纪的第二产程
我们熟知的旧产程第二产程延长的标准为采用硬膜外镇痛初产妇产程时长超过3h，经产妇超过2h。追本溯源，在年版的威廉姆斯产科学中J.WhtridgeWilliams曾阐述：第二产程的延长将危害母胎安全。在20世纪早期，Delee推广了对第二产程超过2h的孕妇预防性使用产钳助产的做法。该做法的目的在于保护孕妇的会阴组织以及减少产程延长对胎儿造成的不良影响。在年Hellman和Prystowsky发表了具有里程碑意义的研究，该研究分析了超过位在霍普斯金分娩产妇资料，并发现第二产程超过2.5h将显著增加胎儿死亡的风险，从而使旧标准初步确立。
Cohen在年发表了第二产程延长与其对胎儿影响的研究，包括波士顿贝斯女执事医疗中心名足月初产妇的分娩数据，产程中使用了电子胎心监护，并且分娩镇痛已普遍。该研究没有观察到第二产程的延长会显著增加胎儿死产和新生儿死亡风险。由于该类严重不良事件的罕见性，他推荐如果没有胎儿宫内窘迫证据的存在，在某一时长内终止妊娠是不恰当的。然而，研究也表明，当第二产程超过3h，产后1min和5min的Apgar评分5分的风险显著增加。该研究中硬膜外镇痛分娩构成了第二产程在2h和3h间的大多数。在年，ACOG推荐对采取镇痛的产妇，第二产程的上限可以延长1h。
Saunders在年分析了17医院25,次分娩资料，该人群中有2.3%的孕妇第二产程超过3h，由于死产和新生儿死亡的发生概率极低，以致发现不了第二产程延长与其关联。与Cohen相似，该研究总结认为第二产程超过3h对胎儿是安全的。
Menticoglou等人根据其在加拿大的经验对经典的第二产程标准提出了质疑。为了缩短第二产程而采取的产钳助产将会导致新生儿损伤。医院，为了减少器械助产的并发症，更长的第二产程是允许的。在报道的有超过55%使用了硬膜外镇痛分娩的大于次初产妇分娩中，有11%孕妇的第二产程时长超过3h，甚至超过6h，在严密的胎心监护及胎儿头皮血氧监测，第二产程的延长并没有增加新生儿严重不良结局的风险。由于第二产程延长并不会增加新生儿严重不良事件（相对罕见）的风险，没有充分的证据支持使用可能存在困难的产钳和胎头吸引助产。他们一个很重要的理由是：在第二产程超过3h后，剖宫产分娩的概率急剧增加，以超过5h为例，仅有10-15%的孕妇会经过阴道分娩。
21世纪的第二产程
在对“新产程”制定具有重要影响的Zhang等人的研究中，采用镇痛分娩的初产妇第二产程时长的95%上限为3.6h，在数字上似乎可以认为第二产程超过3小时可以是“正常”的。然而，由于纳入标准的限制：首先，仅包括阴道分娩孕妇，不包括中转剖宫产的孕妇；其次，除外了发生新生儿不良事件的分娩，其对正常的定义本身就是模棱两可的。更直白地说，如果除外了产程超过3小时且新生儿结局不良的分娩，我们如何得到产程超过3小时对于未分娩的胎儿是安全的？
Cheng等人研究了正常分娩的第二产程95%上限，该回顾性研究包括超过42,阴道分娩且新生儿结局良好的孕妇。Cheng的结论是：采用硬膜外镇痛的孕妇产程超过5.6h都可能处在正常范围内。前述2项研究在第二产程“新标准”共识的制定中起到了重要作用。
在~年间，总共有6项大型研究分析了第二产程延长对胎儿的影响，值得
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