大阴唇皮下脂肪转移术
MartiusProcedure
年Martius描述了这种技术，它是采用取自大阴唇含有阴部动脉会阴分支的有蒂、球海绵体肌、肌肉脂肪垫移植（尸体解剖表明这种移植包含有纤维脂肪性组织多于球海绵体肌）[9]。
患者取截石位，在会阴部做横向切口将直肠阴道隔暴露。确认瘘口位置，解剖剥离瘘口周围组织直至暴露正常组织。直肠侧的瘘道壁需要采用缝合两层进行闭合，如果伴发括约肌损伤可以采用括约肌重叠成形术进行修复。在阴道口大阴唇外侧做一纵行切口（如果医生是右侧使用手术刀，则切口通常都在患者的左侧），并在确认保留了后外侧的血管蒂后，将球海绵体肌从阴唇内游离出来。做一个皮下通道直达直肠阴道隔，并将移植物置入直肠阴道隔，用可吸收线无张力的将其固定，同时确认移植物的血管蒂未发生扭转影响血运。然后闭合阴唇旁和会阴部切口。[10]
[9]ElkinsTE,DeLanceyJO,McGuireEJ.TheuseofmodifiedMartiusgraftasanadjunctivetechniqueinvesicovaginalandrectovaginalfistularepair.ObstetGynecol;75(4):–.
[10]LawesD,EfronJ.RectovaginalandRectourethralFistula[M]//Coloproctology.SpringerLondon,:-.
FigurefromPetrouSP,JonesJ,ParraRO.Martiusflapharvestsite:patientself-perception[J].TheJournalofurology,,(5):-.
Figure:ModifiedMartiusgraftprocedure:(a)identificationofvaginalandrectaldefects,(b)vaginalandrectalclosure,(c)graftconstruction,(d)tunnellingthegraft,and(e)interpositionbetweenthevaginalandrectalclosures.
FigurefromSongneK,ScotteM,LubranoJ,etal.TreatmentofanovaginalorrectovaginalfistulaswithmodifiedMartiusgraft[J].ColorectalDisease,,9(7):-.
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Fig.1Cryptprobethroughdistalrecurrentrectovaginalfistula(RVF),purplelinemarksplannedincisioninvaginalmucosa.
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Fig.2Vaginalmucosaiselevatingdemonstratingtherectovaginalseptum.
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Fig.3Labialincisiontoharvestbulbocavernosusflap.
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Fig.4Subcutaneoustunnelconnectingthelabialincisionwiththerectovaginalseptum.
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Fig.5Pedicledbulbocavernosusflap.
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Fig.6Pedicledflaprotatedthroughthesubcutaneoustunnel.
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Fig.7Arrowpointstofatpadinplaceinrectovaginalseptum.
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Fig.8Vaginalcuffrepairovertheflap
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Fig.9Completedclosurewithdraininplace.
FigurefromKnieryK,JohnsonEK,SteeleSR.HowIDoIt:MartiusFlapforRectovaginalFistulas[J].JournalofGastrointestinalSurgery,,19(3):-.
股薄肌肌皮瓣转移术
GracilisTransposition
股薄肌肌皮瓣转移术是遵循标准的外科手术技术（Fig.aandb），简短来讲标记好直肠阴道瘘的位置后，瘘道被彻底清除，随后，游离股薄肌，并保留血管神经丛，但是将胫神经剥离。肌皮瓣远端通过粘膜下层通道抵达会阴区域，再通过另一通道穿行阴道、直肠之间抵达耻骨联合并固定。[21]
[21]FürstA,SchmidbauerC,Swol-BenJ,etal.GracilistranspositionforrepairofrecurrentanovaginalandrectovaginalfistulasinCrohn’sdisease[J].Internationaljournalofcolorectaldisease,,23(4):-.
经腹部修补—大网膜移植术重建RVF的阴道
Transperinealomentumflap
1、腹部部分
第一步：左侧大网膜蒂皮瓣成形术：游离大部分的大网膜，从结肠右曲开始，扩展至胃大弯。切割直接走向胃大弯的胃网膜右动脉分支，并保留动脉弓从而保证大网膜的动脉血供。首先保证循环动脉灌注，再进一步分离，以确保在扩展游离后大网膜有足够的动脉血供。
第二步：经腹部游离直肠和阴道：如果分离到直肠前深部，可以采用典型的方式进行反复操作游离直肠。依据潜在的病理，直肠系膜可以放置不动或者可以进行游离。
第三步：切除瘘管所在组织。
1a
1b
Fig.1aand1bMobilizationofthegreateromentum.
2
Fig.2Transabdominalopeningupoftherectovaginalspace.
经腹部修补—大网膜移植术重建RVF的阴道
Transperinealomentumflap
2、会阴部
第四步：经会阴部敞开直肠阴道瘘所在部位，并结束游离。这个过程需要小心、细致的分离操作，以免损伤肛门括约肌。
第五步：重建直肠阴道间隔空间，过程中切忌不可扭转网膜皮瓣导致血运不良。[42]
3a
3b
Fig.3(a)Posteriorvaginalwallimmediatelypostoperative.(b)Posteriorvaginalwall3monthsafterreconstruction.
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Fig.4Transperinealpull-throughoftheomentalflap.
5a
5b
Fig.5(a)Perineumimmediatelyafterthefixationoftheomentalflap.(b)Perineum3monthsafterfixationoftheomentalflap.
[42]Zimmermann.Transperinealomentumflapfortheanatomicreconstructionoftherectovaginalspaceinthetherapyofrectovaginalfistulas.TheAuthorsColorectalDiseaseTheAssociationofColoproctologyofGreatBritainandIreland.14,–.
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