20.4.1子宫颈冷冻治疗
作为可替代CKC或子宫切除的术式，冷冻疗法在20世纪70年代，盛行一时，是当时CIN门诊患者的首选治疗方式。在应用冷冻疗法治疗子宫颈癌前病变后，可见手术并发症显著下降。此外，与传统的切除方法比较，冷冻治疗的失败率并不多见。因此，冷冻疗法对于治疗女性下生殖道癌前病变在安全性、有效性、相对廉价、操作简单以及不影响生育方面赢得了更好的声誉。自从20世纪90年代以来，冷冻治疗在上皮内瘤变的应用不如LEEP术更为常见。然而，近年来，LEEP术被证明会增加妊娠并发症的风险，因此，冷冻治疗作为一种可替代的治疗方式重新流行起来。
20.4.1.1子宫颈冷冻治疗概述
冷冻疗法通过冷冻坏死从而破坏子宫颈的病理组织，并通过冷冻组织而消除子宫颈病变及转化区（图1A、B）。
冷冻手术器械单元通常由容纳N2O或CO2的高压气瓶、校准器、压力表、冷冻枪及冷冻探头组成（图2）。
导致冷冻治疗失败的原因通常是未能足够深的破坏全部转化区。理论上，残留或复发的瘤变常发生于冷冻未能达到的、较深的腺体开口，因而存在最终引发为浸润癌的风险，因此，治疗时达到适当的深度至关重要。满意的治疗可获得一个新的、正常的子宫颈转化区。与所有其他的子宫颈治疗一样，有必要破坏整个转化区，包括子宫颈管远端邻近子宫颈外口的“高危”上皮。与其他消融治疗CIN方法一样，除了最初阴道镜进行的子宫颈活检外，没有必要再取出组织进行组织学分析。
20.4.1.2子宫颈冷冻治疗的目的
子宫颈冷冻治疗的目的是：
①预防从CIN进一步发展为子宫颈癌。②暴露使所有的CIN达到组织被破坏的温度。③破坏全部转化区。④保护周围正常的下生殖道组织以免受到热损伤。⑤使患者不适及治疗的副反应达到最低程度。
20.4.1.3先决条件、适应症及禁忌症
在开始冷冻治疗之前，需符合阴道镜的分类指南中选择消融治疗子宫颈转化区必须满足的条件：
①必须全面评估度鳞-柱状交接部。②必须看到全部病变的（包括近端和远端）边缘。③细胞学和阴道镜检查结果必须一致④子宫颈管必须无病变存在，可通过阴性的子宫颈管内膜刮除术（ECC）、阴性的细胞学子宫颈管取材或正常、满意的子宫颈管的阴道镜检查来证实。⑤必须通过之前的细胞学、阴道镜及组织学认真评估以除外子宫颈癌。在治疗之前，必须对接受冷冻治疗的女性肉眼观察进行分流以排除浸润性癌的可能，如病变大于子宫颈的75%，或者病变向子宫颈管延伸多于3-4mm。
浸润性子宫颈癌可能出现在子宫颈冷冻手术操作数年后。冷冻后的子宫颈癌见于之前未进行仔细阴道镜检查的情况。应用细胞学或HPV检查进行筛查时，冷冻治疗前必须进行阴道镜检查。如果女性是由于CIN以外的原因接受冷冻治疗，如由于“慢性非性传播疾病性子宫颈炎”引起的白带增多，必须在操作前进行细胞学及阴道镜的评估以除外明显的瘤变。无阴道镜评估的正常细胞学涂片不足以保证其为正常。
子宫颈冷冻治疗的适应症是活检证实的CIN2-3或者持续性CIN1。大多数CIN1的女性应该如前面所讨论的章节部分被观察，另外，如果CIN1超过2年，以及有治疗需求而非继续随访，可以接受冷冻治疗。很多有较小的CIN2-CIN3病变的女性也合适冷冻治疗。
虽然并有数据未显示结果有差异，目前对于多数组织学为单纯CIN3的女性，采取的是切除性的治疗方式。
冷冻的禁忌症包括：1、浸润性子宫颈癌。2、妊娠期。3、急性炎症。4、病变区域大小超过宫颈的75%。
20.4.1.4设备及物资
冷冻设备包括一个含有压缩气体钢瓶，冷冻枪，冷冻探头，不同的制冷剂可以用于子宫颈冷冻治疗。探头的大小和形状根据病变的大小由医生选择。最常见的制冷剂有N2O或者CO2，相比较CO2更为安全廉价。
压力表用于监测气瓶内部压力，需要注意的是有三种压力分区范围：高压、正常及低压，当压力太高时，说明供应商提供的气体不符合国家标准，有潜在的爆炸危险，气瓶上的“溢放口”是用来避免爆炸，在压力过高时，进行泄压。气瓶应在室温下贮存，理想温度为20-30摄氏度。由于热量可增加气瓶中的气体压力，应该避免阳光直射。超压可能损坏冷冻设备或破坏调节器安全阀门上的防爆膜。
当压力指示表正常范围时，冷冻治疗可以安全的进行。但是，当压力表指示低于正常时，冷冻治疗时无法完成的，因为虽然看上去是有少量组织发生了冷冻，但是只造成不充分的浅层区域冷冻坏死。
冷冻枪是一个手持式装置，带有扳机和枪管，用来控制和直接操作。
冷冻探头是中空的，并由导温性好的金属制造，它们有不同的大小和形状来适用于子宫颈冷冻疗法。
直径25mm和19mm的探头是治疗CIN最常用的尺寸。最常用的探头是平的或锥形的，带或不带乳头状的顶端。当使用乳头状冷冻治疗头时，冷冻头突起不应超过5mm。将中央突起大于5mm的乳头状探头用于子宫颈，使鳞-柱状交接部向子宫颈管深部推移太远，以至于超出将来阴道镜可评估的范围。乳头状探头并不会产生更好的治疗效果。如果任何子宫颈病变在第一次冷冻后没有完全被包含在冷冻冰球范围内，应该用平的探头在最初的冷冻冰球外围重叠进行治疗。否则应将整个子宫颈病变包含在最初的冰球范围内。
冷冻治疗所需的物资包括少量的水溶性凝胶、手套、阴道窥器、阴道侧壁拉钩（必要时）和大棉签。冷冻治疗之前在冷冻探头表面涂一层薄薄的水溶性凝胶。这种凝胶帮助传递温度，并且也可以轻松的在冷冻治疗后将探头从组织上松开。阴道侧壁拉钩、压舌板、避孕套或者将手套的手指管套在阴道窥器上可部分避免阴道侧壁膨出而影响视野，并保护阴道壁以避免无意碰到冷冻探头。由于冷冻深度可以通过冷冻探头周围冰球延伸的毫米数估计，“冻结球测量器”是一个更客观的用于测量冰球范围的仪器。但是通过经验估计冰球延伸的毫米数通常也会估计的比较准确。
使用后，对于需要消毒的冷冻探头，应遵循设备制造商所推荐的合适产品进行消毒。当用液体制剂消毒时，如戊二醛，需保持探头内部干燥。清洗时应使用螺丝栓栓在探头上以防止发生问题。
20.4.1.5患者准备
当病变经确诊后，冷冻治疗可以像阴道镜检查一样在门诊进行。活检报告结果、合理的细胞学和阴道镜印象，以及患者病变进展的风险均需综合评定。冷冻治疗作为治疗的方法之一，也应酌情考虑其他的处理办法，包括严密观察随访、子宫颈环形电切术（LEEP）、激光（切除或消融）、锥切或子宫切除（其他指征）。在治疗前告知患者冷冻治疗的教育知识可能是有益的。虽然大多数女性对冷冻治疗的耐受性很好，有些女性可能希望治疗时有人陪伴。如果不能确定患者的妊娠情况，冷冻前应进行妊娠检测。然而，一些研究已经显示在妊娠期进行冷冻治疗并不会影响妊娠结局。
应向患者解释冷冻治疗会产生一个大冰疱，导致异常细胞的死亡，形成结痂并一般在1-3周内脱落。新的健康上皮就会覆盖治疗区域。在两步过程操作中及子宫颈被瞬间消融后，患者可能会感到轻至中度如月经一样的痉挛疼痛。冷冻治疗后，会出现水样的阴道分泌物，因此，患者需要使用卫生棉2-4周。必须强调治疗后的复查，包括6-12个月的细胞学检查、有或无阴道镜检查，或在6到12月进行高危HPV检测以确定是否存在残留或瘤变的复发。
20.4.1.6冷冻治疗的原理
20.4.1.6.1热传递
物理学的一个重要原理是物体之间的热量转移，而不是将冷施加到物体上。举个例子，你家里冰箱的冷凝器可以将冰箱的温度降到较低的水平，并将热转移到环境中。行子宫颈冷冻治疗时，热从子宫颈到冷冻探头的传递速度快于通过子宫动脉的子宫颈分支血流传递到子宫颈的速度。
在冷冻治疗时，气体从气瓶通过压力表向下穿过管道并到达冷冻枪。然后气体穿过枪管，通过位于中空冷冻探头内非常狭窄的管道释放。气体从狭窄的管子快速释放到中空的探头顶端，通过焦耳-汤姆逊效应（绝热气体膨胀原理）引起温度下降。
20.4.1.6.2细胞损伤及细胞死亡
产生的最终温度和冻结的持续时间决定了组织损伤。组织坏死需要的温度低于-20摄氏度。0-零下20摄氏度只能使组织暂时冻结，但组织依然具有活性。继发于冷冻治疗低温破坏的细胞损伤的确切原因尚不特别清楚，但是推测是细胞内的冰晶状态导致相邻细胞脱水。冰晶穿过细胞膜，释放细胞内容物，导致血栓形成和微循环破坏、缺氧和缺血。
快速冷冻与缓慢解冻是诱导造成组织损伤的最有效手段。WHO推荐的冷冻治疗技术是3min的冷冻，随后5min解冻，然后继续进行3min的冷冻。另一种监控冷冻治疗过程的方法是持续冷冻，直到探头顶端边缘形成7mm冰球。冷冻-解冻-冷冻治疗比单次冷冻过程更有效。从文献上看，很明显冷冻治疗是有效的。
20.4.1.6.3有关冷冻治疗的温度
液态氮的沸点是零下.8摄氏度，一氧化二氮是零下89.5摄氏度，二氧化碳是零下78.5摄氏度，正如之前所述，组织致死的温度低于零下20摄氏度，膨胀的冰球边缘为0摄氏度，是冷冻治疗的临床参考参数。冷冻的侧向扩展可通过组织表面冰球的延伸来测量，规定为从冷冻探头边缘到冷冻组织和未冷冻组织界面之间的距离。冷冻的侧向延伸和冷冻深度之间大约是1:1的比例。因此，7mm的冷冻侧向扩展相当于冷冻深度在探头下7mm.
冷冻治疗期间，冰球内形成两个临床相关的温度区域。致死区位于冷冻探头和零下20摄氏度等温线之间的冷冻区。位于该区域的组织是无法再冷冻中存活的。然而，更外围的复苏区是冷冻组织零下20摄氏度和0摄氏度等温线之间的区域。组织在复苏区暂时冻结但解冻后仍将存活。
20.4.1.6.4冷冻阶段
子宫颈组织在冷冻治疗后会产生热损伤的特征性表现。冷冻治疗后在治疗部位及周围立即出现红斑及充血。在接下来的24-48h内，大疱或局部水肿伴有水疱形成。此后，于治疗部位结痂，随后是表皮细胞再生和新生血管的行成。在治疗阶段，上皮组织、间质和血管从外周及凹陷的伤口水平生长来填补组织。与上皮平行的细管开始垂直方向延伸。当从上面进行阴道镜观察时，可以看到细线或放射性镶嵌样新生血管形成，从外围向子宫颈口延伸。由于缺乏相关的醋白上皮或瘤变的其他阴道镜征象，可以确认这是一种正常表现。大约50%的患者在治疗后六周完成表皮再生。
20.4.1.6.5免疫反应
冷冻治疗直接的热反应最终决定治疗的成功与否。致命区内的瘤变通过冷冻坏死被很快破坏。然而，复苏区的相邻组织被暂时冷冻，更外围未被冷冻的部位残留小的瘤变可能在冷冻治疗后通过免疫系统反应而发生逆转。冷冻治疗后除去了大病变、中心病毒（HPV）负荷，免疫系统可能更好地根除周围低级别的残留病变。这种假设基于许多临床医生的经验依据提出的。但对具体的冷冻治疗的免疫反应细节却所知很少。最近一项在南非开展的大型随机试验对所有的HPV阳性或肉眼观察下发现子宫颈有醋白的女性进行冷冻治疗，与未接受冷冻治疗的女性长期对照观察发现，冷冻后减少了新的CIN的发生。这表明低温可提高机体对HPV的免疫反应或促进冷冻治疗后子宫颈转化区的成熟，或两者兼有，进一步减少新的HPV暴露而引起的CIN的风险。
20.4.1.7冷冻治疗的步骤。
*解释手术步骤及告知患者按要求复诊进行进一步治疗的重要意义，确保患者理解并知情同意。
向患者展示冷冻外科装置，并说明你将怎样用它来冷冻宫颈病变区域。盆腔检查并行窥器检查。
用醋酸白勾勒出病灶区域，等待几分钟。
*选择合适的探头告知患者当你开始冷冻宫颈时她可能感到轻微不适或绞痛。
*测试冷冻和解冻功能，测试完毕用盐水擦拭冷冻探头表面，确保最佳效果。
*将冷冻探头放置在宫颈口中心，确保完全覆盖病灶。如果病变范围超过探头边缘2mm，停止操作。
*确定阴道壁没有接触冷冻探头，否则会引起阴道的冻伤。用木质压舌板放置在阴道壁，或者在窥器使用之前套避孕套，防止探头碰触阴道壁。
*调整计时器，打开气体开关，开始探头制冷。
*冷冻探头和宫颈表面出现冰晶。当冷冻范围超过探头边缘7mm，冷冻充分完成。
*进行两次循环冻融：冷冻3分钟——解冻5分钟——再冷冻3分钟。
*一旦第二次冷冻结束，在试图从宫颈移开冷冻探头前留出充分时间解冻。如果在完全解冻之前强行拔出探头可能会损伤宫颈组织。
*轻柔旋转宫颈表面的探头使之离开宫颈。冷冻的区域将会变白。
*检查宫颈有无出血，如果有出血用蒙塞尔胶止血。
*不要填塞阴道，移开窥器，关闭气罐阀门。
20.4.1.8患者教育
应告知患者随后的3-4周会出现大量水样的分泌物，患者应使用护垫，并且鼓励其在愈合期进行盆腔的休息。非甾体类抗炎药可能会很快减轻术后不适。如果出现子宫痉挛，通常会在24-48h内好转。子宫颈冷冻后应建议摄入充足的液体以补充过多排液造成的体液丢失。应告知患者，如果出现发热、异常出血或严重的盆腔疼痛，应电话告知或来就诊。保持随访，以确定治愈情况。
20.4.1.9副作用及并发症
所有进行子宫颈冷冻治疗的女性都有一些副反应，包括持续3-4周的大量的排液，大多数女性手术时会有月经样的子宫痉挛疼痛，通常24-48h内好转。
继发于冷冻治疗后严重的并发症非常少见。主要的并发症是邻近阴道的偶然损伤或冷冻，可以通过仔细观察避免。治疗后大量出血不常见，但是可能在治疗后7-10天出现焦痂从子宫颈脱落造成的轻微出血。
中度或临床有意义的子宫颈狭窄罕见，子宫颈机能不全是另一个极少见的冷冻治疗后的并发症。没有证据证明冷冻治疗后女性生育能力受损，或其他产科结局如早产、剖宫产率增加或自然流产较高等。
20.4.1.10结局
与其他任何一种治疗方式一样，冷冻治疗的成功率也不是%，关于子宫颈病变的严重程度有关的治愈率报告为：CIN1为90%-%，CIN2为75%——96%，CIN3/CIS为71%-92%。满意的冷冻治疗结局更与病变大小有关。
内容全部来自以下文献：
1、《现代阴道镜学》ASCCP著，主译CSCCP主委魏丽惠，主审：乔友林赵澄泉
2、《子宫颈癌综合防治实践指南》WHO著，中国癌症基金会组译
。。。。。。。。。。。。。。。。。。
治疗白癜风的费用专治白癜风医院
联系电话：