当保守治疗或药物治疗压力性尿失禁不满意时，应考虑手术治疗。常见的手术类型包括无张力尿道中段吊带术、单切口尿道中段吊带术、传统吊带术、尿道旁注射术。
既往曾经广泛使用的阴道壁悬吊术(其代表为Burch手术)虽然手术疗效稳定，并发症不多，但因创伤较大，目前运用越来越少。
?压力性尿失禁手术治疗的主要适应证包括:
①非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。
②中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。
③生活质量要求较高的患者。
④伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，同时存在压力性尿失禁时。
?行手术治疗前应注意:
①告知患者：压力性尿失禁本身只影响患者的生活质量，并不致命。
②征询患者及家属的意愿，在充分沟通的基础上做出是否手术的选择。
③注意评估膀胱尿道功能，必要时应行尿动力学检查。
④根据患者的具体情况选择术式。要考虑手术的疗效、并发症及手术费用，并尽量选择创伤小的术式。
⑤尽量考虑到尿失禁的分类及分型，并作针对性治疗。
⑥应嘱咐患者术后坚持盆底训练和保持体型的重要性。
二、手术类型1、无张力尿道中段吊带术
DeLancey于年提出尿道中段吊床理论这一全新假说，认为腹压增加时，伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升，是控尿的主要机制之一。据此，Ulmsten(年)等应用无张力经阴道尿道中段吊带术(tension-freevaginaltape,TVT)治疗压力性尿失禁，为压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命。
按吊带最终放置的位置可将此类手术分为耻骨后尿道中段吊带术(retropubicmid-urethralsling)、经闭孔尿道中段吊带术(transobturatormidurethralsling)和单切口尿道中段吊带术(single-incisionmid-urethralsling)。耻骨后途径的手术按吊带穿刺方向又分为术式down-up和up-down术式，目前国内常用的产品分别为TVT和SPARC;经闭孔途径的手术按吊带穿刺方向又分为in-out术式和out-in术式，其各自的代表性产品分别为TVT-O和TOT。穿刺方向也可总称为vagina-to-skin术式和skin-to-vagina术式。
①耻骨后尿道中段吊带术(高度推荐)
TVT作为此类术式中的第一种术式在年进行首次报道，自此压力性尿失禁手术治疗真正进入微创阶段。此后出现了很多类似的吊带手术(吊带的材质和设计不同，或穿刺方向不同)，各类吊带术之间的比较显示治愈率无明显区别，短期疗效均在90%以上。年Nilsson等首次进行了TVT手术超过10年的长期疗效报道，疗效仍持续超过90%。这类手术的最大优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少。近年来此类吊带进行了各种改进，如TVT的改进版的TVT-EXACT，使得手术操作更加简单安全。
尽管此类手术并发症并不常见，但有时可出现以下的术中和术后问题：
↓↓↓
(a)膀胱穿孔
易发生在初学者或以往施行过手术的患者。术中反复膀胱镜检查是必不可少的步骤。如果术中出现膀胱穿孔，应重新穿刺安装，并保留尿管1-3天;如术后发现，则应取出吊带，留置尿管1周，待二期再安置吊带。
(b)出血
出血及耻骨后血肿并不罕见，多因穿刺过于靠近耻骨后或存在瘢痕组织。当出现耻骨后间隙出血时，可将膀胱充盈2小时，同时在下腹部加压，阴道内填塞子宫纱条，严密观察，出血多能自行停止吸收。
(c)排尿困难
多因悬吊过紧所致。另有部分患者可能与术前膀胱逼尿肌收缩力受损/膀胱出口梗阻有关，此类患者进一步行尿动力学检查有所帮助。对术后早期出现的排尿困难，可作间歇性导尿。约1%~2.8%患者术后出现尿潴留而需切断吊带，可在局麻下经阴道松解或切断吊带，术后排尿困难多立刻消失，而吊带所产生的粘连对压力性尿失禁仍有治疗效果。
(d)其他并发症
包括对置入吊带的异物反应或切口延迟愈合、吊带侵蚀人尿道或阴道、肠穿孔和感染等，最严重的是髂血管损伤。
②经闭孔尿道中段吊带术(高度推荐)
为减少经耻骨后穿刺途径所带来的膀胱穿孔、甚至肠道或髂血管损伤的并发症，年Delorme首先报道了经闭孔的穿刺途径(out-in),即TOT术式。年deLeval报道了的in-out的经闭孔途径，即TVT-O术式。
此类术式的近期有效率为84%~90%，与TVT基本相当，但远期疗效仍有待进一步观察。
经闭孔尿道中段吊带术尽管基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加阴道损伤的风险。少见的严重并发症主要有吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等。有专家认为:由于穿刺进针方向不同，TVT-O术式安全性高于TOT。近年来为降低TVT-O手术的术后腹股沟疼痛的发生率推出了改进版的TVT-ABBREVO，获得了初步的肯定结果。
总的来讲，无张力尿道中段吊带术疗效稳定，并发症较少，高度推荐作为尿失禁初次和再次手术术式，其中TVT-O或TOT因创伤小，住院时间短，并发症少而优势更加明显。
③单切口尿道中段吊带术(推荐)
为进一步降低并发症，年开始出现了单切口的尿道中段吊带术，即只有尿道中段处的一个切口，缩短的吊带仅放置至耻骨后或闭孔处，省去了耻骨上或腹股沟处吊带穿刺出体表所导致的两个小切口，同时因吊带长度的缩短，降低了组织的创伤。
单切口吊带术的疗效文献显示差别很大，有的文献认为其疗效与无张力尿道中段吊带术相当，而有的文献显示其疗效明显低于尿道中段吊带术。其长期疗效更需要进一步观察。
可调节的单切口经闭孔尿道中段吊带术(其代表为ADJUST吊带)有望改善传统单切口吊带疗效不稳定的缺点。其特有的锚栓能更加有效地将吊带固定在闭孔处，并且一侧吊带的可调节装置使吊带的松紧度调整至更合适的程度，这从理论上有望改善单切口手术的缺点。Ajust与TVT-0的1年的短期疗效比较显示疗效相当(84%和85.5%)。
总的来讲，单切口尿道中段吊带术因其更加微创的理念值得临床推荐，但尚缺乏长期的疗效观察。
2、传统吊带术(可选)
此类吊带术是采用自体材料或合成材料形成吊带，跨过尿道或膀胱颈后固定在腹壁或盆腔结构上以稳定尿道。近年来由于合成材料的并发症及疗效问题，此类吊带术一般采用自体材料，如腹直肌筋膜、阔筋膜等。
其治愈率达73%~95%;成功率达64%~%。最主要的并发症为排尿困难、新发OAB、吊带的侵蚀和吊带的移位。传统吊带手术虽然解决了吊带的组织相容性问题，但因为手术创伤较大，临床上更倾向于在ISD患者和抗尿失禁手术失败患者中使用。
3、尿道旁注射治疗(可选)
①尿道旁填充物注射术(urethralbulkingagents)
尿道旁填充物注射术是治疗压力性尿失禁的最微创的外科术式，在内镜直视下，将填充物注射于尿道内口结膜下，使尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力，延长功能性尿道长度，增加尿道内口的闭合，达到控尿目的。与前述治疗方法不同，填充物注射治疗不是通过改变膀胱尿道角度和位置，而主要通过增加尿道封闭能力产生治疗作用。其最佳适应证是单纯因ISD所导致的压力性尿失禁患者。
常用注射材料有硅胶粒(Macroplastique?)、聚四氟乙烯(TeflonTM)和碳包裹的错珠(Durasphere?)等，其他可用注射材料有鱼肝油酸钠、戊二醛交连的牛胶(ContigenTM)、自体脂肪或软骨、透明质酸/聚糖酐等。
优点是创伤小，严重并发症发生率低，并可多次重复进行。
不足之处:●疗效有限，近期疗效约30%~50%，远期疗效差。双盲随机对照临床研究证实，注射白体脂肪疗效与安慰剂之间的差异没有显著性；●有一定并发症，如短期排空障碍、感染、尿潴留、血尿、个别材料可能过敏和颗粒的迁移等，严重并发症为尿道阴道瘘。因此尿道旁填充物注射术可选择性用于膀胱颈部移动度较小的Ⅰ型和Ⅲ型压力性尿失禁患者，尤其是伴严重并发症不能耐受麻醉和开放手术者。每个人都有潜在的能量，只是很容易被习惯所掩盖，被时间所迷离，被惰性所消磨。
②尿道旁干细胞注射治疗
近年来运用各类干细胞作为注射材料进行压力性尿失禁的治疗取得了一些成绩，通过干细胞的注射促进括约肌的再生，并已经开始运用于临床。小样本量临床研究显示2年的有效率可达75%。
其最大的优点组织相容性好，更符合生理性，是一种非常有前途的治疗方法。但总的来讲需要更多的临床研究来证实以及进一步的RCT研究确定其真实疗效。
内容来源：中国泌尿外科疾病治疗指南
神经源性膀胱
SJYXPG
分享国内外神经源性膀胱的最新研究进展
临床研究、应用与实践，技术发展与最新产品
与神经泌尿领域的专业人士一起学习与分享
康乐保关爱--
联系电话：