本次安利的电影是《致命ID》，脑洞开的实在是大，但又合情合理。什么是真，什么是假，谁是凶手？如果你没被剧透过，结局一定想不到！不能多说了，来看本期病例。
第26期病例
患者58岁女性，-12行宫颈癌根治术（鳞癌），术后多次放化疗。-年多次PET/CT未见复发或转移。年因双肾积水行双侧D-J管置入术。-1发现阴道残端左侧2cm息肉样赘生物，活检病理为“分化差的平滑肌肉瘤”。-1-26PET/CT示盆腔内双髂血管旁、双腹股沟代谢增高淋巴结较前增大，代谢活性增高，新增脾内代谢增高灶，不除外转移。化疗2程后于-4-2复查PET/CT示上述病灶代谢较前明显降低。后继续化疗4程。-6行FDGPET/CT，图像如下：
PETMIP上最下端的那片浓聚区很明显是体外的尿液污染，这无需多说。再往上，横断层上可见到阴道扩张，有明显气体影，这在宫颈癌经过多次放疗后的患者中并不少见，可能与放疗后组织弹性差有关。阴道可见放射性浓聚区。结合患者病史，宫颈鳞癌，半年前阴道残端“分化差的平滑肌肉瘤”，不管是哪种病理类型，都有阴道复发并且FDG摄取明显增高的可能。
之前在其它病例中我们分析过，FDG摄取增高的情况有3种：恶性肿瘤、活动性炎症（包括感染与非感染）、组织功能活跃或运动增加所致的生理性摄取。除此之外，还存在一种情况——FDG正常排泄导致的放射性浓聚（严格来说这不算uptake）。最常见的当然是肾脏集合系统、膀胱内尿液的FDG分布了，正常情况下，阴道是不应该有尿液的（男性前列腺尿道部、女性外阴尿道口可以有一些放射性尿液滞留），除非是——膀胱阴道瘘。这个病例中是哪种情况呢？肿瘤复发还是膀胱阴道瘘？或者二者同时存在？
从上面的图像中，红色箭头指示的是阴道，蓝色箭头指示膀胱。这个病例中膀胱并不太好分辨，因为完全没有充盈，形态也不太正常。不过没关系，别忘了病史中提到患者置入了D-J管，所以有导管影的地方就是膀胱。我们发现图像有几个特点：
阴道全程摄取高、均匀（这需要把图像调淡来判断），并且摄取增高区以阴道腔内为主，阴道壁反而不明显——说明摄取增高区并不是阴道的病灶造成；
阴道内摄取增高区与膀胱内放射性相延续（矢状面比较清楚），并且摄取相近（同样需要把图像调淡来判断）——说明阴道内放射性很可能是尿液；
膀胱内有气体影——说明膀胱有瘘，不是肠道膀胱瘘，就是阴道膀胱瘘；
会阴大量放射性尿液污染——正常情况下女性外阴尿液污染不像男性明显（请自行想象），女性会阴有大量尿液污染，说明可能有不可控制的排尿。
以上几点足以说明膀胱阴道瘘的存在，但是，阴道是否还存在一些小病灶，无法判断，结合内窥镜检查即可。此次PET/CT只需要向临床传达两点信息：远处是否有转移，以及存在膀胱阴道瘘，阴道是否有小复发灶，不能判读，需结合临床。
得到以上结论后，我们又查阅了病史，发现患者在1个月前就开始出现阴道排咖啡样粘稠液体，量逐渐加大，并且无排尿，之后还出现了阴道排粪渣，说明并不只是膀胱阴道瘘，还有直肠阴道瘘。PET/CT之后患者做了膀胱镜，发现膀胱三角区1cm瘘口，之后做了造瘘以及阴道残端活检，发现合并真菌感染，没有发现肿瘤复发。
这个病例的诊断并不复杂，仔细观察到所有的影像表现并逐一分析，很容易帮我们找到正确的方向。另外，在检查前采集病史时，我们可能只能纪录最相关的部分，比如什么肿瘤、什么病理、分析、放化疗时间等等，一些看似不太相关的部分容易忽略，尤其是症状方面的信息。这是很实际的问题，就像我们不大会依靠患者是不是发热、咳嗽来判断肺结节的性质，而且我们也不可能像写大病例那样全面采集病史、查体，不只是因为耗时的问题，这样做成本效益太低，因为大部分信息对PET/CT报告来说没有多少价值。所以在笔者看来，根据检查后的图像再去补充病史更重要，这中间包含了对这个病例鉴别诊断的思路。
病例提供：医院核医学科罗亚平
作者：医院核医学科罗亚平
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