剖宫产切口妊娠（全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，cesareanscarpregency，简称CSP），是指胚胎着床于剖宫产手术后的子宫切口瘢痕处，是少见的异位妊娠类型，它是剖宫产的远期并发症之一，极具危险性。文献报道发生率约1/-1/，近年来随着剖宫产率的升高和B超医生认识的提高，接诊病人量呈上升趋势。
插图由女儿手绘
临床医生对剖宫产切口妊娠的认识和处理是曲折、漫长的，从不认识到谈之色变、如临大敌，再到从容应对、个体化治疗，最终达到每个病人都能够以最小的代价获得最合适的治疗，走了不少弯路，有深刻的教训也有成功的经验，都是病人的鲜血和医生的煎熬探索换来的。虽然总体认识提高了，但并不平衡，各地及各位医生间差异很大，很多人的观念还停留在以往担心大出血而导致过度预处理上。因此，觉得很有必要谈一下自己的认识。
虽然第一例CSP在年就由Larson报道过，但由于少见，国内认识到的不多，教科书上也没有相关内容。我刚开始接触这个疾病是在十多年前，那时候大家认识都不太清晰。早孕病人要求做人工流产时，首先是超声医生不认识，没有诊断出来，临床医生按照常规操作行刮宫术，结果手术中遭遇大出血。如果医生也没有瘢痕妊娠这个意识，不知道具体哪里出血，只有切除子宫才能挽救患者生命，我估计最早期的病人就是这么处理的。如果医生考虑到了这个病，才有可能开腹行子宫瘢痕部位楔形切除加修补术，也是目前最经典的方式。后来又出现了清宫前的各种预处理和微创路径的瘢痕病灶清除。下面结合自己的经验、认知与大家分享各种方法的优缺点及我认为最合适的处理方法。
一、保守治疗
随着B超医生认识和水平的提高，剖宫产切口妊娠在手术前更多地被诊断出来。出于对瘢痕子宫人流手术的谨慎，大家不再敢直接做刮宫手术了，保守治疗和预处理应运而生。既然大出血的原因是局部血供丰富、胚胎活性高，阻断血供、杀灭胚胎总可以了吧？剖宫产切口妊娠本身就属于异位妊娠的特殊类型，按照异位妊娠的保守治疗方案，最常见且易于普及的就是MTX肌注杀胚治疗。全身治疗用量相对较大，副反应也大。局部治疗用量大大减少，起效更快，可以使用我们打引产的穿刺针，在B超监测下经阴道前穹窿向子宫前壁下段的孕囊穿刺，到达位置后先抽吸囊液，再注入MTX，一般30~50mg即可。我曾经在网上以网名“沧桑岁月”发表博客详细记录操作过程，感兴趣的医生朋友有很多。
但此病和我们常见的异位妊娠有很大差别，保守治疗的效果也无法照搬。常见的输卵管异位妊娠，胚胎杀死后慢慢吸收，大多数还是能够成功的。也有部分保守失败、输卵管破裂导致内出血急诊手术的，总体上不多。而剖宫产切口妊娠即便胚胎杀灭、血HCG值下降，由于局部组织未清除，经宫颈管与外界相通，向外脱落排出是大部分的选择。脱落不全堵塞宫颈口就成了不全流产，导致大出血。由于局部子宫肌层缺陷、薄弱，胚胎坏死出血张力增加时，在压力作用下部分胚胎组织或血块会向膀胱凸出，由I型或II型发展成为II型或III型，处理起来更加棘手。所以，保守治疗只能是前奏，降低大出血风险，根本的还得靠后续的清宫术清除病灶。可是对瘢痕妊娠的清宫又担心大出血，在纠结中各位医生只能靠自己的经验权衡利弊操作了。
二、子宫动脉栓塞（UAE）
既然是清宫时容易大出血，把血管堵住不就行了吗？在这个思路主导下，介入治疗的子宫动脉栓塞术派上了用场。一般是用明胶海绵颗粒或者弹簧圈，通过腹股沟处的股动脉穿刺置入导管，在X线指引下向上依次进入髂外动脉、髂总动脉，再进入髂内动脉，超选择进入子宫动脉。通过造影剂明确血供丰富的部位，先注射MTX达到局部杀胚效果，再注射栓塞剂。栓塞术后72小时内要及时行清宫术，不然侧枝循环形成又要出血，等于白栓塞了。
以前刚工作的那几年，子宫动脉栓塞可以说是占了主导地位，处理了不少病人，几乎所有的瘢痕妊娠患者清宫前都要做。有条件能够做医院的朋友们各种羡慕，没条件做栓塞的只能把病人往外转。
但随着子宫动脉栓塞的风行，在治疗疾病的同时，其负面影响也越来越引起重视。子宫动脉栓塞的目的只是为了阻塞胚胎着床部位的血供，但实际操作上不可能做到如此精准，其它部位的血供也会受到影响，相当于杀敌一千自损八百。当年值班的时候经常会遇到做过栓塞的病人晚上叫痛，表现为腰骶部及下腹部持续性胀痛，就是盆腔缺血的最直接表现。也没有好的办法，只能给一颗消炎痛栓塞肛止痛。子宫动脉栓塞后子宫基底层细胞会缺血坏死，严重降低子宫内膜再生复原能力，可导致子宫内膜萎缩、宫腔内部炎性组织粘连甚至永久性子宫性闭经。子宫内膜网状血管损伤后导致子宫内膜瘢痕化，从而诱发宫腔粘连的形成，而且这种粘连和普通宫腔操作造成的粘连不同，即便术后行宫腔镜下粘连分离术或术后应用大剂量雌激素，子宫内膜仍难以完全恢复，再次粘连的概率依然很高，对再次妊娠影响极大。
除了子宫，对卵巢也有影响。由于卵巢动脉在宫角附近与子宫动脉卵巢支相通，约6.6%的患者子宫动脉血流通过吻合支流向卵巢动脉，并成为卵巢动脉的主要血供。除此之外，较小的栓塞颗粒也可发生异位栓塞，引起栓塞后闭经。特别是高龄产妇卵巢储备能力较差，对缺血缺氧等因素耐受力低下，出现闭经及卵巢早衰的可能极大，从而影响再生育能力，降低生存质量。
临床上也遇到类似的病人，栓塞清宫后月经量明显减少，怀孕不易，好不容易再次妊娠也很容易流产，考虑就是栓塞造成的宫腔粘连与卵巢功能受损所致。由于只是单纯清宫，子宫瘢痕缺陷并没有修补，下次妊娠的时候还有可能长在瘢痕处，发生率约17%~35%，我就碰到过好几例两年内连续两次瘢痕妊娠做子宫动脉栓塞的，病人也很痛苦。
三、聚桂醇病灶周围硬化
由于子宫动脉栓塞对介入设备及人员要求比较高，医院无法达到。医院还好，介入科业务比较多，特别是心内科，子宫动脉栓塞只占很少的一部分。医院就不同了，不可能为了做一个子宫动脉栓塞就配备这么高大上的设备和人员，不符合卫生经济学。而且介入治疗需要医生较长时间披着沉重的铅衣冒着吃X射线的风险操作，对医生的健康也有损伤。于是，超声引导下妊娠病灶周围注入聚桂醇硬化作为一种替代方案得到了重视。聚桂醇作为一种血管硬化剂，具有安全、有效、快捷的特点，将其注入血管腔后，通过化学原理，能够使血管内皮细胞脱水、蛋白质凝固，使血管和周围组织形成无菌性的炎症，进一步可引发纤维化，导致血栓形成。使用聚桂醇闭塞绒毛附着处肌层血管，对病灶累及肌层、子宫肌层连续性尚存在的I型、II型CSP患者取得良好的治疗效果。
同样是做为血管栓塞剂，聚桂醇注射在病灶周围，仅对局部效果明显，对子宫动脉等大血管影响不大，所以患者大部分宫腔的子宫内膜血供及卵巢血供基本不受影响，硬化后腰痛、下腹痛等盆腔器官缺血表现个别病人虽然也有，但发生率明显降低，且程度较子宫动脉栓塞患者明显减轻，清宫后月经量减少及卵巢功能损害的发生率也较子宫动脉栓塞明显降低。硬化后再行宫腔镜检查+清宫手术，清除妊娠物，和子宫动脉栓塞术后再清宫的效果差不多，一般出血很少，个别出血多的使用球囊局部压迫效果也不错。由于设备要求简单，只要有彩超、血管造影剂、穿刺引导架及穿刺针，医生经过相关培训就能很快掌握，且收费也比子宫动脉栓塞低很多，适合在基层及医院推广。目前我知道的是，医院、富阳妇保院、杭州市妇保院均在开展。据富阳妇幼保健院该项目引进医生介绍，医院诊治的剖宫产瘢痕妊娠患者明显增加，极少转诊。
四、高强度聚焦超声
随着高强度聚集超声（有的叫海扶刀）在医学的应用普及，近年来也用于处理瘢痕妊娠，取得不错的效果。其治疗原理是将体外发射的超声波精确聚焦至子宫剖宫产瘢痕处的孕囊，使焦斑处组织温度瞬间上升到65℃以上，杀死滋养细胞，减少血供，可以有效减少清宫术时出血量，具有安全、疗效确切的优点。与UAE相比，治疗效果相当，疼痛低，费用少，无卵巢早衰、宫腔粘连、血栓栓塞等风险，缺点是设备比较昂贵，医院没有配备。
五、腹腔镜病灶切除加修补
既然问题的根本是剖宫产切口处缺陷所致，手术切除缺陷、清除妊娠物、修补缺陷不就行了吗？确实如此，这是一条比较根本的解决之道，除了处理本次妊娠，还能大大降低下次怀孕时瘢痕妊娠的发生。最开始、最基本的处理方式就是开腹子宫下段瘢痕处楔形切除加修补，不过由于创伤太大，很少用了，只用于包块较大、外凸明显、局部血供丰富甚至动静脉瘘形成等比较严重的类型。随着微创理念与技术的提高，腹腔镜与阴式手术占了主导地位，但由于对技术要求较高，医院也不是很多。
腹腔镜镜下视野清晰，对有严重粘连者更加适合。为了减少术中出血，医院是做了子宫动脉栓塞后再做手术的，也有的医生进腹后先做双侧子宫动脉结扎，暂时阻断血供，修补后再打开结扎的线结，恢复血供。术中分离粘连，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱。由于子宫下段与膀胱腹膜反折多粘连致密，为了避免损伤膀胱，切开前可以在腹膜反折处注射生理盐水或者稀释的垂体后叶素，形成水垫，既安全又减少出血，降低手术难度。待子宫下段瘢痕妊娠处暴露后再从下面行吸宫手术，由于直视下手术，出血多可以直接切开、修剪、缝合，出血不多也可以折叠缝合，使前壁缺陷处增厚、加强。对于包块较大（超过6cm）、血供丰富甚至动静脉瘘形成的病人，还是开腹手术较为安全。
六、经阴道病灶切除加修补
阴式手术具有无腹壁切口、疼痛更轻、恢复快的优点。操作方式为在阴道宫颈交界处稍上方打水垫，可用稀释的肾上腺素生理盐水，刺入宫颈、膀胱间隙后推注，在膀胱沟上方0.5cm处横行切开阴道粘膜，打开阴道前穹窿，向上推开膀胱腹膜反折（可以不打开腹膜反折，在腹膜外手术，对内环境影响小，感染风险低，恢复更快），暴露子宫下段，可以看到妊娠处子宫壁变薄、呈蓝紫色。直视下切开瘢痕缺陷、迅速用鼠齿钳夹持切缘减少出血，清理局部妊娠物后再行清宫术，然后修剪切口，去除薄弱组织后缝合，特别要注射两侧的缺陷，比较隐匿，容易漏掉。由于直视下切开、缝合，比较方便、快捷，利于快速止血，一般不需要预处理。缺点是视野较狭小，技术门槛高，较难掌握，不适合子宫与腹前壁广泛致密粘连、宫体无法下拉者。具体操作步骤同经阴道剖宫产瘢痕憩室修补术，但要求明显降低，瘢痕憩室是有症状，术后要达到经期缩短的效果，憩室修补必须确切，以免大憩室变成小憩室，症状持续存在。而瘢痕妊娠多无临床症状，主要目的是清除妊娠，去除可能存在绒毛植入的部分肌层，当然也要尽量修补确切以减少下次瘢痕妊娠发生率，但不如单纯憩室修补那么严格。
以上的方法，看起来多种多样，但作为临床医生，面对的是一个具体的病人，应该如何选择针对性的治疗方案呢？重点来了！
分型后规范治疗
最早是根据超声下妊娠物是否外凸分为内生型和外生型，比较简单。年中华医学会计划生育学组曾经出了一个剖宫产后瘢痕妊娠的专家共识，该共识先将瘢痕妊娠分为三型，再分型处理，具有一定的指导意义[1]。
专家共识分型：
I型：（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长，下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm；（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
II型：（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长，下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
III型：（1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；（2）宫腔及子宫颈管内空虚；（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流），其中III型中还有1种特殊的超声表现CSP，包块型。其声像图特点：位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；CDFI包块周边见较丰富血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。
关于治疗，专家共识指出，II型、III型以及孕周≥8周的I型CSP均应先预防性行子宫动脉栓塞(UAE)后，再行超声监视下清宫手术。如清宫后仍有残留，可酌情选择MTX治疗或再次清宫，必要时可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。对于III型，特别是III型中的包块型，子宫瘢痕处肌层厚度菲薄、并明显凸向膀胱者，清宫手术风险较大，发生残留、出血的风险均增加，不建议行清宫手术，可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补。
目前的临床现状：
这个专家共识分型还比较详细，但处理上具体各型有什么特殊情况需要注意的没有说，各型处理方法比较笼统，不易掌握，全靠医生的经验与摸索。而且子宫动脉栓塞用得有些过多，比较保守。通过参加会议、查询文献及与其他医生交流发现，目前的处理主要有两种：一种只要是超声诊断剖宫产后瘢痕妊娠就行子宫动脉栓塞，然后72小时内行清宫术或宫腔镜（也有一小部分是聚桂醇病灶周围硬化或者聚集超声治疗后再清宫或宫腔镜，本质上与之相类似），一般不分型。这样大部分病例都能处理掉，也有一小部分III型者后续仍需手术治疗。多年前曾经遇到一个病例，子宫动脉栓塞术后一个高年资医生清宫，手术顺利，结果术后2天复查超声仍旧提示前峡部包块，行腹腔镜手术时发现肿块穿透肌层位于浆膜下，向外凸出，切开后见绒毛。当时都认为是医生清宫的水平不行，现在想来应该就是III型，清宫本来就是不适合的。另一部分没有栓塞条件者，只要是超声诊断剖宫产后瘢痕妊娠就行手术治疗（阴式或腹腔镜瘢痕妊娠清除+修补），也不怎么分型。这种办法优点是一插到底，效果确切，相当于直接使用王炸，不过也有很多可能不需要修补手术者都做了手术。
我更医院崔保医院临床实用分型[2]，针对各个型别的具体处理方法一目了然，既不过度治疗，也很少治疗不足，非常实用，按照规范来做心里也非常笃定、踏实。
I型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处厚度＞3mm；不管孕囊情况（不论是否大于孕8周，不考虑血HCG值），清宫+宫腔镜/超声监视。如要求继续妊娠，告知风险，可以继续妊娠。
II型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处厚度＜3mm但＞1mm；胎囊或包块不突或略凸向膀胱；包块小于3cm者为IIa型，处理：B超/宫腔镜监视下清宫；大于3cm者为IIb型，处理：腹腔镜监视下清宫或经阴道手术，必要时行瘢痕缺陷修补。不建议继续妊娠。
III型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处厚度＜1mm或不连续，包块明显凸向膀胱，则直接腹腔镜（+/-宫腔镜）或经阴道手术，同时行瘢痕缺陷修补。若包块超过6cm，局部血流丰富或有动静脉瘘，需开腹手术。建议终止妊娠。
剖宫产瘢痕妊娠清宫也很关键，和普通的清宫不一样，需要注意一些细节以减少出血。具体是先吸刮宫腔的妊娠物和蜕膜，待大部分宫腔内容物排出、子宫缩小后，子宫前壁下段瘢痕处也会收缩变厚，此时再降低负压小心轻柔吸刮瘢痕处，负压约~mmHg。
直接吸刮好还是宫腔镜好？由于吸刮是盲刮，组织残留几率很高，超声监视下也不能避免，所以尽量选择宫腔镜检查。可超声监视下先吸刮，清出大部分组织后再宫腔镜检查，经常可以发现前壁瘢痕凹陷处的坑坑洼洼内残留有绒毛或者蜕膜，此时可以用电切环不带电把这些组织轻轻刮下来，降低残留几率。如果瘢痕处有一定厚度也可以浅浅切一下，把浅层植入部分破坏掉。
清宫时出血多怎么办？
1.首先清宫前宫颈3点、9点注射稀释的垂体后叶素，可以促进子宫收缩，大大减少出血的发生。如果清宫前没有用，出血了也可以再用；也可以尝试欣母沛肌注，效果也不错，就是价格昂贵一些，但比起输血或再手术，还是很合算的。
2.球囊局部压迫，我们一般使用Forley尿管，插入宫腔后在超声监视下注入0.9%生理盐水10~20ml，使球囊扩张，向下牵拉压迫瘢痕出血部位，直至宫颈口无新鲜血液流出，连接负压引流袋，观察阴道流血及引流袋内的血流量。为什么要超声监护下打水囊？因为有时候看着阴道不出血了，但宫腔积血或者局部瘢痕处积血膨大明显也不行。曾有医生分享教训说，患者回病房后球囊导管外露部分不小心被压住牵拉，导致子宫瘢痕处破裂，急诊手术修补，考虑应该是与球囊打得过大、子宫肌壁局部受压变薄撕裂有关。
3.如果还止不住，及时行修补术。宫颈钳或鼠齿钳夹持宫颈前后唇暂时减少出血，经阴道手术最方便，不用重新消毒铺巾，快速打开前穹窿到达病灶。不擅长阴式或者子宫前壁与腹壁粘连严重子宫上吊无法下拉者，及时转腹腔镜或开腹手术。
B超是我们的“眼睛”，分型治疗的关键是B超检查，因此超声医生的水平很重要，关系到治疗的成败。有老师曾经反映，B超提示子宫瘢痕妊娠I型，肌层有一定厚度，按照I型行吸宫+宫腔镜。结果提示的肌层厚度有误，术中电切环不带电清除病灶时，感觉到了膀胱，一下子就出血增多了。
分型再好，如果坚持自己的固有观念，不敢改变也无用。毕竟，瘢痕妊娠清宫会导致大出血的观念深入人心，妇产科医生从骨子里排斥。查阅文献，虽然分型已经出来十多年了，最近的很多这方面的文章还是没分型。不同型别的瘢痕妊娠处理的风险是不一样的，不加区分的比较没有多大意义。我也是如此，前面十多年基本按照栓塞或预处理的路子在走，最近一年逐渐意识到指南或专家共识肯定是有循证医学支持的，行医要讲究证据，时代在变，科技在进步，我们也不能抱残守缺，也要与时俱进。开始严格按照齐鲁的临床实用分型去做。一开始也是摸索着前进，分型需要的细节比如瘢痕处厚度、血流情况、肌层连续性等由于以前没做要求，B超医生报告上也没有打。这就需要我亲自跟着病人到B超室，同B超医生一起看，边交流边提要求，重点看哪些部位，后期熟悉了只要在申请单上注明即可。医院的B超医生们也是一支优秀的队伍，很快就能领会我的意图，跟上我的节奏，甚至还能走在前面，直接把分型也打出来。因此最近大半年时间我们科处理的剖宫产瘢痕妊娠患者中，有二十多例严格按照齐鲁分型，多数是I型，至少有六例是IIa型，没有一例经过子宫动脉栓塞或者聚桂醇病灶周围血管硬化治疗，都是超声监护下宫腔镜检查，有些直接清宫，术中出血少，感觉与预处理患者无明显差别。每人减少住院日1~2天，与聚桂醇硬化相比减少住院费用约2千元左右，与DSA下子宫动脉栓塞相比大约节省8千多元。钱和时间的花费还是小事，最关键是减轻了患者的痛苦，减少了与之相关的近期和远期并发症，给她们的卵巢及生育功能尽量不打折的未来。
数据太枯燥，介绍一个典型病历更加直观：张某某，37岁，2次剖宫产史，因“停经45天，腹痛伴阴道流血3天”入院，B超示宫腔下段切口处见一孕囊回声，大小2.2*2.0*1.5cm，囊内见卵黄囊，见胚芽，芽长0.4cm，见心管搏动。前峡部切口处肌层厚0.13cm。提示切口妊娠。血HCG.21IU/L。根据齐鲁分型为IIa型。完善术前检查后静脉麻醉下行宫腔镜检查，术中见宫颈管通畅，宫腔下段略膨大，妊娠物及蜕膜小部分位于瘢痕处，大部分位于宫腔内，宫腔中上段空虚，两侧壁肌性粘连。行宫腔镜下妊娠物清除+宫腔粘连分离+电吸刮宫术。经过顺利，出血少，结束时宫腔镜检查瘢痕处未见妊娠物残留。术后一天血HCG降至.32IU/L，术后三天降至.81IU出院。出院后每周监测血HCG，术后30天降至正常。
文献报导，大样本量回顾性分析比较了宫腔镜手术联合UAE（子宫动脉栓塞）和不联合UAE的疗效和安全性，评估UAE在宫腔镜手术终止Ⅱ型CSP中的价值，发现两组的疗效和出血量均无差异，非UAE组宫腔填塞率高于UAE组，但差异无统计学意义。本研究显示，对于孕周小于7周的Ⅱ型CSP，在采用宫腔镜手术终止妊娠时，预防性UAE可能不具有优势[3]。采用宫腔镜手术终止Ⅱ型CSP时，其中7%（7/）的患者需采取补救治疗；有研究报道，宫腔镜手术后约17%的患者需要行补救治疗[4]；但均低于刮宫术后高达52%的患者需要接受补救治疗[4]。
因此个人理解，I型瘢痕妊娠清宫术或者宫腔镜手术成功率都很高，II型瘢痕妊娠还是建议宫腔镜手术，并且不是万无一失的，无论是否进行了子宫动脉栓塞等预处理，均有一定的失败几率。我们也遇到过一例IIa型剖宫产切口妊娠，宫腔镜手术顺利，镜下无残留，结果术后HCG下降缓慢，B超提示前峡部再次出现包块，且逐渐增大，血流信号从没有到丰富，怀疑动静脉瘘形成。考虑胎盘肌层植入，最后给她做了经阴道瘢痕妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术，经过顺利，出血20ml，术后恢复很快，病检提示（子宫切口处）符合胎盘粘连改变，局部植入浅肌层。
考虑到病人对治疗效果不理想的低容忍率，因此术前做好交待，特别是II型中接近III型的病人，术中宫腔镜下可适当浅浅地电切着床处（肌层较薄者需要警惕膀胱损伤），不能接受风险者可以适当放宽直接切除加修补手术的指征。
来源：吕磊医生点分享
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