MRI诊断腹腔妊娠一例
全医通编译：Dr.ChenJuan
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病例摘要
24岁，初产妇，胎龄：28周，来我院行多普勒检查，以排除胎儿宫内发育迟缓。患者在外院行正规的产科随访，外院认为为宫内妊娠单活胎，宫内有足够的生长空间。患者主诉停经2个月时曾急性腹痛伴阴道点滴出血。当时外院行急诊超声示宫内妊娠单活胎。予激素支持，并嘱卧床休息。后继续妊娠，医院产科常规检查，诊断为“胎儿宫内发育迟缓”，建议来我院行胎儿多普勒评估。
影像学检查
实时超声示：单活胎，呈横产式，胎头位于左腰部。子宫增大，内为空腔，位于盆腔内，在膀胱后方（图1,2）。
图1子宫纵断面示子宫为空腔
图2子宫横断面，Douglas腔可及少量流动液体
胎儿周围无明确的子宫肌层（图3）。
图3粗箭头示胎头，周围无子宫肌层组织，细箭头示宫颈
胎儿生物测量数据为23-24孕周，与预期的27-28孕周不符。羊水非常少（图4）。胎盘位于右季肋部（图5），Douglas腔可及少量流动液体。
图4胎儿周围羊水非常少
图5胎盘呈厚球状，位于右侧季肋部
子宫与胎儿各自独立，考虑妊娠在畸形子宫或子宫角。但由于胎儿周围无子宫肌层，Douglas腔有少量液体否定了上述诊断。因此，此例应诊断为腹腔妊娠。脐动脉血流频谱显示为高阻血流（RI=8）（图6）。
图6脐动脉呈高阻血流
为了进一步确诊，行MRI检查，采用1.5T西门子扫描仪，采用三方位HASTE序列。MRI示：胎儿周围包绕薄的羊膜，横位于腹腔内（图7）。胎儿周围无子宫肌层。胎盘位于右季肋部，临近肠管受压移位，植入周围大网膜脂肪组织（图8）。未见明显由羊膜和绒毛膜的充满羊水的双层口袋。产妇膀胱、直肠及肠袢与胎囊相对自由。子宫独立位于盆腔，后壁紧贴胎囊。
图7MR矢状面示：空腔子宫位于下方（中箭头），胎盘植入在上方（大箭头），周围无子宫肌层（小箭头）。
图8MR矢状图胎儿在羊膜腔内，空腔子宫与胎儿相互独立，子宫位于下方。
由于胎儿严重发育迟缓，另外继续腹腔妊娠风险高，建议患者终止妊娠。行剖腹探查术：术中结果与影像学表现一致（图9）。
图9手术结果示：脐带和胎盘附着于大网膜
活体男婴，发育迟缓，体重约g，Apgar评分4/10,6/10，娩出后送往新生儿重症监护病房予以呼吸机支持。胎儿娩出后，胎盘与大网膜粘连，很难完全清除。子宫后上方与羊膜之间致密粘连。由于粘连，左侧输卵管和卵巢看不清，右侧输卵管和卵巢正常。将胎盘取出后逐层缝合封闭腹腔。术中输4个单位血液，术后恢复顺利。
诊断
腹腔妊娠
讨论
腹腔妊娠是异位妊娠的一种类型，胎儿生长于腹腔。胎盘可植入到大网膜，大血管，甚至是重要的器官。腹腔妊娠发生率占全部妊娠的0.1％，占异位妊娠的1.4％。腹腔妊娠易漏诊，直到大孕周时才发现，往往导致大出血。产妇死亡率在2?30％之间。腹腔妊娠的并发症有：大出血，弥漫性血管内凝血，肠梗阻、胃肠道瘘、泌尿生殖道瘘等。胎盘植入部位及血供情况决定胎儿是否能存活。腹腔妊娠相关的危险因素包括：输卵管损伤、盆腔炎症、子宫内膜异位症、辅助生殖技术和多胎妊娠。临床病史及体格检查不足以诊断腹腔妊娠。超声检查是首选诊断检查。MRI是一种新兴的重要检查方法，与超声检查互补，有助于明确诊断，另外可以精确显示胎儿与母体腹腔器官之间解剖关系。
腹腔妊娠发生的原因分两种：原发性和继发性腹腔妊娠。继发性腹腔妊娠发生于输卵管妊娠流产或破裂，原发性腹腔妊娠及其少见，受精卵植入于腹膜。Studdiford制定的原发性腹腔妊娠的诊断标准：
（1）双侧输卵管和卵巢正常；
（2）无子宫腹膜瘘形成；
（3）妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠继发性植入的可能性。
腹腔妊娠的死亡率比输卵管妊娠高7.7倍，比宫内妊娠高90倍。相关的并发症包括出血，弥漫性血管内凝血，肠梗阻和瘘管形成（胎儿骨骼透过薄的羊膜突出）。因羊水过少，易发生如下胎儿畸形：斜颈，面部不对称，肢体畸形，扁平头和胸部等。
MRI的作用是定位胎盘，及与重要脏器的毗邻，包括肝脏和脾脏。此例中，MRI不仅帮助明确诊断，另外其显示胎儿及胎盘组织的确切解剖位置及与子宫的毗邻关系。这些解剖信息对术前决定术式非常重要。解剖位置，胎盘及血供情况对治疗及术前计划有非常重要的作用。MRI有许多超声不及的优势：如骨骼，含气结构的显示，及产妇肥胖不影响成像。
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