作者单位：医院
年8月6日，由医院主办的“胎盘植入风险预测与创新手术多中心临床研究培训班”于北京辰茂鸿翔酒店举行，会期2天。本次会议得到医院赵扬玉教授带领的产科团队首都临床特色应用研究项目“凶险型胎盘植入诊断技术及治疗效果研究”、首都卫生发展专项重点攻关项目“胎盘植入凶险预测及创新手术多中心临床研究”项目的支持，所有与会代表免注册费以及餐费。会议特别邀请到国内围产医学、病理学以及影像学领域专家在胎盘植入的管理、诊断、手术技巧、麻醉、临床病理学相关问题进行专题讨论。来自国内的余名专业医师参加了此次盛会。
本次会议贴近临床，除了专家专题讲座，重点进行了大量临床关于凶险性前置胎盘诊治的病例分享，着重解决产科临床实际问题，会议没有开幕式，直接进入专题讲座，与会代表充分与专家进行零距离答疑。
中国妇产科网作为合作媒体对此次研讨班进行全程新闻报道。
会议首日精彩专题分享
赵扬玉教授：胎盘植入的管理流程探索历程
由于剖宫产再次妊娠的比例升高，凶险型前置胎盘发生率呈快速增高趋势。针对胎盘植入引起的致命性大量出血及高的子宫切除率，我们该如何应对？医院妇产科赵扬玉教授从7年诊治的一例胎盘植入的患者引发了思考，并带领团队进行临床研究，瘢痕部位胎盘植入何时终止妊娠是必要的？32周、34周，还是36周？另外，大量备血、输尿管支架、血管介入栓塞、腹主动脉球囊等处理需要大量的人力物力，是否存在过度使用？临床应用的指征是什么呢？医院，如何做到早期发现危急情况、早期转诊？对于这些问题，赵教授意识到预测胎盘植入的发生的凶险程度十分重要，而当时国内外关于这方面的研究甚少。赵教授所带领的团队通过回顾性研究北医三院的病例并进行ROC曲线分析，提出胎盘植入风险预测B超评分，根据不同妊娠结局初步探索出与评分终止妊娠时机的关系：5分及以下可以期待到37周终止妊娠；5-10分，34-36周终止妊娠；10分及以上，32-34周终止妊娠。关于手术止血是关键问题，赵教授认为针对严重凶险的瘢痕部位胎盘植入，出血部位主要在子宫下段穿透性植入部位及与侵袭膀胱致密粘连部位，因此子宫切除与否对该部位止血不是关键，即子宫切除并不一定可以减少出血。赵教授通过手术录像分解，详细介绍了针对严重凶险胎盘植入的“九步手术法”，未来少输或甚至不输血，并且保留子宫，也许将成为可能，但需要手术医生默切精准配合。同时，在危急时刻，有序的管理流程十分必要：风险评估预测大出血及子宫切除风险，充分的医患沟通，备足血制品和凝血物质，平卧分腿位、加温输血仪等精细手术室准备，麻醉科监测，泌尿科膀胱镜+双侧输尿管支架植入术，血管介入科腹主动脉球囊植入术，液体容量管理，以及儿科、普通外科等多学科的共同合作，提出多学科合作是胎盘植入管理的关键。
刘从容教授：胎盘入侵的临床病理学相关问题——粘连、植入与穿透
母体血通过子宫胎盘动脉汩汩涌入胎盘血池，胎儿通过泡在胎盘血池的绒毛无拘无束地吸收着母亲的血液，并注入激素、释放增加母亲血压和血糖的调节信号，而母亲受“胎盘屏障”阻挡，无法控制胎儿循环。医院病理科刘从容教授生动形象的讲解了“母胎”的相互作用，胚胎极具“侵袭性”，母胎双方在胎盘循环中是极具失衡。从而提出：胎盘是胎儿的脏器，其内滋养细胞所携带的基因是胎儿的。在早孕阶段起关键作用的是中间型滋养细胞。其在孕早期主要有两个作用：1.中间型滋养细胞藏匿抗原，抑制母亲的免疫反应，逃避免疫攻击，作为“先驱使者”和母亲亲近，并分泌纤维素样物质、细胞因子和激素。2.中间型滋养细胞刺穿母亲的螺旋动脉壁，溶解平滑肌，代之以纤维素样物质沉积，取代内皮，使之成为子宫胎盘动脉，同时，中间型滋养细胞释放活性物质，使血管口径扩大十倍，从而获取更多的母体血液。刘教授通过对比抗磷脂综合征顽固性流产患者和正常妊娠人流流产患者的蜕膜病理切片，更加清楚地阐释了胎盘子宫动脉的区别以及中间型滋养细胞的重要作用。人类总的胚胎丢失率高达60%~70%，其中临床妊娠流产率仅15%，生化流产率高达50%。主要原因是胚胎在植入之前，中间型滋养细胞因没能隐藏好抗原，胚胎没能真诚地展现它的“活力”、让母亲相信自己是一个正常、健康的个体，胚胎便立刻被致密的蜕膜阻挡在母体外面，遭到“驱逐”。也就是说，在极具“侵袭性”的胎儿面前，母亲又是极其“严苛”的。试想，如果母亲失去蜕膜保护，会怎么样呢？常见临床表现如下：1.输卵管妊娠（蜕膜缺如）；2.子痫前期（蜕膜中的面试出现混乱）；3.胎盘滞留：胎儿娩出后母亲依然流血不止。而剖宫产后子宫出现瘢痕，瘢痕处无蜕膜附着，胚胎为了逃避蜕膜的“面试”，会极力扎根于瘢痕处，造成前置胎盘和胎盘植入。
刘教授指出，胎盘入侵的病理诊断方面，植入和穿透可从肉眼看出，而粘连则只能依靠显微镜。粘连金指标：绒毛与肌层之间缺乏蜕膜。粘连的镜下诊断因病灶定位不清而增加了诊断的困难，也是目前的难点。其次，许多病理科医生错误解读了“金指标”，认为绒毛与肌层必须直接接触，增加了漏诊率。其实，缺乏蜕膜不代表直接接触，绒毛与肌层之间还可以存在纤维素样物质，只要在绒毛和肌层之间缺乏完整蜕膜，就应该诊断胎盘粘连。同样的，也有一部分病理医生会把浅肌层的中间型滋养细胞入侵诊断为胎盘粘连，这也是错误的，孕早期中间型滋养细胞的入侵是正常生理现象，胎盘粘连时入侵的滋养细胞必须是绒毛滋养细胞，这种过度诊断也增加的误诊率，从而更加说明胎盘粘连诊断的困难和复杂性。综上，病理检查和报告时需要注意：1.胎盘：肉眼检查母面完整性和是否有质硬、白色组织；2.胎盘后切除组织：全部进行组织学检查；3.子宫全切标本：连同肌层一起连续切开观察取材，尤其在肌层变薄和变白区域；重点取子宫下段，尤其是原有剖宫产切口处，如肉眼不明显，应在子宫下段前面肌壁多点取材；出血和粗糙区域提示种植和胎盘滞留；同时取“非胎盘着床处”和“正常种植处”作为对照；4.报告中应注明：胎盘入侵的部位和范围（深度+宽度）、局灶/广泛，同时注明入侵的高危因素，如子宫瘢痕、双角子宫等。刘教授的专题讲座让病理变得生动、有趣，与临床紧密的联系，解释了疾病的病理基础。
医院妇产科赵扬玉教授：严重凶险胎盘植入九步术式法分享
胎盘植入凶险预测及创新手术多中心临床研究为首都卫生发展专项重点攻关项目课题，赵教授通过术前、术中的评估创立了九步法进行严重凶险胎盘植入的手术（严重凶险胎盘植入是指胎盘凶险评分大于10分以上），九步法使减少出血、保留子宫成为可能。第一步：子宫切口选择。常规选择子宫下段切口，远离血管充盈处、尽量避开胎盘，选择子宫体部、甚至近宫底部切口（逆向娩出胎儿）；第二步：胎儿娩出后，止血带环扎子宫下段止血+宫腔填纱。第三步：腹主动脉球囊阻断。第四步：分离膀胱，避重就轻，从两侧放入手进行分离，有时在下方分离隧道，辨清解剖层次。第五步：剥离胎盘。第六步：结扎子宫动脉下行支。第七步：减去下段植入无法剥除或菲薄浆膜组织。第八步：宫颈提拉加固缝合（止血）。第九步：子宫成型缝合术。赵教授最后总结，最伟大的力量是团队力量，最伟大的精神是团队精神，感谢团队在临床工作中攻克难关，为母婴健康保驾护航。
刘朝晖教授：剖宫产瘢痕妊娠超声诊断
目前二孩政策开放后，剖宫产瘢痕妊娠率增加，且多次宫腔手术、体外受精-胚胎移植都会增加剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的可能。一旦发生CSP，无论继续妊娠还是手术都面临巨大风险，超声检查便是孕前评估剖宫产瘢痕和早期诊断CSP的主要手段。医院刘朝晖教授通过大量超声图像详细讲解了CSP的超声诊断。剖宫产瘢痕根据愈合情况可以分为完整瘢痕和愈合不良的瘢痕，前者表现为子宫前壁下段的低回声凹陷，彩色多普勒血流血供相对较少；后者表现为剖宫产瘢痕处三角形或半圆形的无回声区。其发生因素与剖宫产切口单层缝合、后位子宫、多次剖宫产史有关。经阴道超声诊断瘢痕缺陷的发生率为24%~70%，经腹超声则更低。刘教授通过测量示意图讲解了瘢痕愈合不良严重程度的评估，以下征象提示严重愈合不良：测量瘢痕深度与邻近肌层厚度的比值超过50%，或测量瘢痕部位剩余的肌层厚度和邻近肌层厚度比值＜50%，或剩余肌层厚度≤2.2cm，另外，完全缺陷为没有剩余肌层。在孕晚期观察剖宫产瘢痕较为困难，刘教授指出，可采用子宫下段肌层厚度作为残余肌层厚度的替代观察指标，厚度为2.1~4.0mm时，是子宫破裂风险较好的阴性预测值，厚度为0.6~2.0mm时，是子宫破裂较好的阳性预测值，即2mm是评估风险较好的分水岭。但是，值得注意的是，瘢痕的厚度和弹性并无关系，单纯依据厚度评估风险是不够全面的。对于CSP的超声诊断，刘教授介绍了经典的诊断标准。依据瘢痕处妊娠囊种植的深浅，CSP分为以下几型：1.onthescar：妊娠囊位于子宫前壁下段剖宫产瘢痕处；2.inthescar：妊娠囊植入在子宫前壁下段瘢痕处肌层或瘢痕内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄或缺如；3.包块型：子宫前壁下段囊实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，血流信号丰富，为前两种类型清宫不全或不全流产后残留的妊娠组织继续生长后形成。随着孕期进展，当超过孕6周，妊娠囊逐渐增大，超出瘢痕缺陷处达到宫腔内，无论on/inthescar，妊娠囊植入的部位不会改变，此时，处理和治疗取决于临床症状的进展，而不是妊娠囊着床的位置。在CSP诊断时，需要与宫颈妊娠、难免流产相鉴别。对此，早期诊断是关键，当超过孕6周，超声鉴别十分困难。
张龑教授：宫角妊娠处理的经验与处理
宫角妊娠绝大多数在早孕期发生流产或破裂，中孕期导致子宫破裂引起腹腔大出血，发展到足月者罕见，且胎盘滞留、产后出血风险高。医院妇产科张龑教授通过其诊治的3个病例详细讲解了Jansen诊断标准：1.腹痛、阴道出血伴子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；2.直视下发现子宫一侧扩大，伴有圆韧带向外侧移位；3.胎盘滞留于子宫角处。以上符合任何一项即可诊断宫角妊娠。孕早期超声诊断标准为：孕囊位于宫角部位，并与子宫内膜线连续，横切呈同心圆征，其周围见完整的肌壁层。但是，术前超声的诊断率很低，仅约20%。此时，MRI检查是对超声的补充。张教授通过临床诊治总结经验与教训：第一、早期通过B超和MRI诊断宫角妊娠十分重要，早孕期孕囊位置异常需要警惕，且孕期要持续监测。第二、术中要防止低血压和严格止血，过度依赖监护仪而忽略查体是不正确的，并且血压不够低并不代表不严重，要具体问题具体分析。第三、妊娠晚期腹腔内出血症状不典型，及早识别对母婴结局很重要。对于既往健康的妇女，出现不明原因的急腹症表现，应密切监测孕妇的生命体征及胎儿的变化，如出现进行性腹痛加重、生命体征不稳定、胎心减慢等征象，经即刻手术探查、终止妊娠。第四、足月宫角妊娠在术中要具体问题具体分析，给予简单的局部压迫止血及促宫缩剂的注射，同时迅速缝合子宫切口恢复期解剖结构连续性是关键。而子宫楔形切除术及子宫全切术在子宫止血不佳时也是处理的方法。
王谢桐教授：腹主动脉球囊阻断及各种止血方法在凶险性前置胎盘手术中的应用
医院妇产科王谢桐教授从B超和MRI下前置胎盘的表现讲起，先直观的展现前置胎盘的征象。接着，阐述了包括术前放置腹主动脉球囊、胎儿娩出后充盈球囊阻断腹主动脉、阻断后剥离胎盘、髂内动脉球囊、低位腹主动脉阻断等一系列处理凶险型前置胎盘的方法。在手术中，王教授强调腹部采用纵切口，子宫切口尽量避开胎盘，胎儿娩出后立即使用促宫缩剂，充盈球囊阻断腹主动脉。对于侵入膀胱的处理，必要时可切除部分膀胱。对于前置胎盘合并植入创面的止血，王教授介绍了包括子宫环形蝶式缝扎术、上下折叠缝合、子宫下段平行垂直压迫缝合术、四边形缝合术、B-Lynch缝合术等几种压迫缝合止血方式，并以自身经验讲解了各种缝合方式互相配合加强止血的方法。最后，王讲授着重讲解了腹主动脉球囊放置及阻断的方法。强调应放置在肾动脉水平以下，从而在不影响肾脏供血的同时达到盆腔止血。需要注意的是，术侧肢体需要伸直制动24小时，穿刺部位用弹力绷带加压包扎。术中严密观察尿量、保持血压稳定，避免肾脏缺血损伤。而血管损伤、股动静脉瘘等介入手术的并发症，需要引起介入血管科大夫注意，妇产科大夫则需要早期识别征象。
栾景源教授：腹主动脉球囊阻断在胎盘植入治疗中的应用
医院介入血管外科栾教授通过对国内外的文献回顾，结合自身经验，阐释了置入球囊暂时阻断腹主动脉可有效减少胎盘植入手术中的出血量、降低子宫切除率；并分析了置入球囊暂时阻断腹主动脉可能发生的并发症，包括入路处的血肿、穿孔、动脉内膜损伤、动脉破裂、动脉血栓形成、远端动脉栓塞，以及误阻肾动脉致急性肾衰竭等。但是，实际上发生上述并发症的几率很小，有关文献也证明各种并发症的发生率均较低。球囊阻断腹主动脉的操作简单易行，阻断平面较低，对全身血流动力学影响较小，阻断45-60分钟以内是安全的。最后，栾教授提出“细节决定成败”的操作要点。对于放置球囊的时机，术中放置相对于先去导管室预先放置能更好的缩短球囊在体内停留时间、降低继发血栓的可能性，也可避免搬运、摆体位等过程中球囊移位的危险；对于入路方式，切开置球囊可以更好的暴露和止血，而穿刺置球囊微创、便捷、必要时可保留鞘管以备后续介入治疗，各有优势；球囊种类方面，有顺应性和非顺应性两种，各有特点和优势，应根据实际情况选择；球囊定位是操作成败的关键，既要避免影响肾动脉，又要尽可能阻断供应盆腔的血管，可选择造影、术中超声等辅助措施，但手术大夫的经验也十分重要；在球囊注水量方面，应根据球囊类型、规格以及患者腹主动脉直径来选择，造影、超声、股动脉搏动情况以及大夫的经验都可以辅助判断；在拔除鞘管的时间方面，术后立即拔除可减少血栓的发生，而术后24小时后拔除则便于可能的后续介入治疗，需要根据术中的止血情况选择拔除时间；在抗凝药物使用方面，术中止血彻底、术后阴道出血少时，可在术后24小时开始使用抗凝药物。
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