盆底重建术中阴道片并发症处理
自年FDA批准了第一个专为盆腔脏器脱垂（POP）修复手术设计的片以来，～年间，阴道片在妇科手术中的运用逐渐走向高峰。但是片运用的兴起却也伴随着一系列严重的不良反应和片相干并发症。据此，FDA屡次提出对片制造商进行规范化管理，该提议也得到了一些妇科协会的支持与认同，并建议目前不但应在片放置和病人选择的上要规范化，同时也要注意片并发症的评估和处理。
俄亥俄州克利夫兰诊所的Unger学者等对阴道片的应用做了综合性的分析，包括其运用的争议、并发症的评估和管理，和并发症医治的随访结果，发表在ClinicalObstetricsandGynecology杂志上。
前言年，Julian运用聚乙烯片医治复发性阴道前壁膨出。年，Hardiman等第一次将聚丙烯片运用在膀胱膨出的修复术中。随后几年，很多盆底学医生在POP修复手术中用合成片来试图提高手术的成功率。
目前，近1/3的POP修复手术（90%用于阴道骶骨固定术，25%用于阴道修补术）及70%以上的抗尿失禁手术选用合成片。但是，随之带来的是愈来愈多的片并发症。
片运用的动态18世纪40年代，一名普外医生用片对腹壁疝行修补术，自此拉开了片用于手术的序幕。盆底重建手术采取了类似的技术，即在脱垂的阴道上皮下放置阴道片以恢复盆底解剖减少术后复发。年，FDA批准了第一个专为POP修复手术设计的片。
～年，外科手术中的片运用到达了高峰，片的材料有多种。但是，片运用的兴起却也伴随着一系列严重的不良反应和片相干并发症。年10月，FDA针对此情况发出健康警报，年7月又更新了安全说明，认为片并发症并不如之前报导的那末少。更重要的是，FDA进一步表明，除阴道前壁膨出，在医治其他类型的POP，相对利用本身组织修复术，片置入术后的疗效并没有十分突出。
年，FDA对片厂商发出公告，要求其对上市片进行追踪和监控。年4月，FDA将阴道片重新定义为III类医疗器材，片想要为自己「正名」还需要多一些时间，厂家们在上市前要提供数据表明片的安全性和有效性。但FDA并未将用片医治压力性尿失禁和在经腹阴道固定术的运用列为安全正告范围内。
随着片相干并发症的报导和FDA发出的正告，ACOG和AUGC意想到「什么时候可以用补片」这1问题的重要性。他们一致强调在使用补片前要充分告知患者潜伏的风险。AUGS明确指出，目前存在争议的合成片不能应用于医治压力性尿失禁和经腹骶骨阴道固定术，由于有关这些手术的风险并不像其他手术一样为大家所了解，仍缺少长时间的随机实验来证明其安全性和有效性。
ACOG和AUGC认为使用阴道补片时要有相应的适应证。但是，现有的数据并不能表明哪种患者合适使用阴道补片。Barski等对20项此方面的研究做了系统的回顾性研究，发现最常见的术后并发症是片暴露、排尿功能障碍及性交疼痛，这些并发症的产生与术中操作、术者经验、既往脱垂修复史、术中同时行全子宫切除术、全片修复、片材料性质、患者年龄、性活动程度及吸烟有关。
术中使用片的技能阴道片修补的关键点在于盆腔筋膜腱弓、髂尾肌筋膜和骶棘韧带。片可以经多种方式置入。为了减少术后片并发症的产生，术中操作依照标准方式和途径进行。术前阴道予以每周2～3次雌激素涂抹阴道。手术取截石位，术前静脉注射抗生素，排空膀胱。阴道前壁经常使用U型切口或正中切口，阴道后壁经常使用正中切口。切开前先用局麻药混合稀释后的血管收缩剂予以局部注射打水垫，这是术中能准确分离解剖的重要一步。
其实阴道前壁置入片与阴道前壁修补术大同小异，而这「小异」正是减少术后产生片暴露的关键之处。阴道前壁修补术中将阴道上皮与深肌层分离，而片置入术中需要在肌层下方建立一个足够长的全层阴道皮瓣，能容纳片指引器将片置入。然后用延迟吸收线缝合切口。最后，行膀胱镜及直肠指检，以确认术中没有损伤膀胱、尿道和直肠。
片常见并发症片暴露和腐蚀是最阴道前壁片置入最常见的并发症，可高达10.4%。其他的并发症多见于医治压力性尿失禁的尿道中段悬吊术，包括术中膀胱穿孔、片腐蚀或穿透进入邻近器官（如膀胱、尿道、直肠）、片收缩致使的慢性盆腔痛、性交困难、感染、瘘管构成等。
片并发症的评估要注意详细询问患者的病史，仔细做妇科检查。医生要明确患者的片目前处在一个什么样的位置而致使了一系列症状的出现。由于有些症状也可能是由于盆腔解剖改变引发。另外还需鉴别患者的POP/SUI症状是持续性存在还是术后复发。
检查时患者取截石位，利用窥器仔细检查有没有片暴露，片暴露后可触诊到小的纤维突出，触诊时要注意，同时也要判断阴道有没有挛缩和缩窄等问题。患者有POP的症状时还应做POP-Q评分，要特别注意视察阴道的长度，由于片周围阴道组织的收缩会致使阴道紧缩变形。如果为阴道后壁片植入或不能肯定片的位置，要通过直肠指检来了解片有没有侵入直肠。患者出现与泌尿系感染无关的膀胱刺激症状时，应行膀胱镜检查。
超声也可用来评估片并发症。聚丙烯片在超声图象上出现强回声信号，三维超声技术还能更好的看到尿道下、阴道前后壁内的片，还可以视察片的舒展程度，片挛缩、折叠和/或改变情况。
片并发症的处理大部分术后并发症严重的患者都需要手术干预。片并发症的处理方式包括动态视察，运用雌激素软膏，门诊修剪或切除片，手术室切除部份或全部片。对性生活不活跃，和片腐蚀（3mm）临床症状不明显的患者，推荐使用雌激素软膏，2周内每晚用0.5～1.0g，随后每周3次，6～8周后复查有没有好转。对有雌激素禁忌症的患者可予以动态视察。所有患者都应在医治后1年内每3个月随访一次，随后每6～12个月随访一次。
片腐蚀（＞3mm），有雌激素禁忌症或不使用雌激素后症状仍未减轻者，需要行片切除术。若腐蚀大小＜5mm，可以在门诊进行。患者取截石位，暴露阴道，在片腐蚀处的周围阴道上皮注射局麻药，用Allis钳钳夹片，然后在阴道周围上皮边沿用剪刀切除或修整片，再用可吸收线缝合。不适合在门诊手术的患者或片腐蚀＞5mm，建议在手术室进行。要注意详细询问患者既往盆腔手术史。
剪除片的手术操作也有技术要求。患者麻醉后要行妇科检查，充分暴露阴道，阴道上皮注射局麻药和稀释后的血管收缩药，在需要剪除的片的周围阴道上皮做手术切口。切口大小根据片大小来肯定。经常使用正中切口，但阴道前壁也可用U型切口。Allis钳钳夹阴道上皮边沿，锐性分离阴道皮瓣，尽可能向阴道两侧分离以充分暴露片并切除，尤其是片全部暴露时需要分离到片两侧的置入点。
片边界暴露清楚后，用直角钳或Kelly钳或扁桃体将其从膀胱和/或直肠组织分开，随后在片下方区域对片进行切除。术中操作困难时可先用手术刀在片中线处将其切开，注意不要损伤片下方的膀胱和/或直肠组织。Allis或Kocher钳钳夹并牵拉片边沿，易于将片与周围组织分离。有时需将手指放入直肠内以避免分离阴道后壁片时损伤直肠。
术后并发症医治效果的随访手术医生不但要熟习片引发的并发症，还要对其医治后的效果进行随访。在对一项因片腐蚀致使的盆腔疼痛及片暴露进行片切除术的回顾性分析中，Crosby等发现片切除后，只有一半的患者症状减缓。值得一提的是，95%的患者成功解决了片暴露的问题，而只有51%的患者术后盆腔疼痛的症状得到减缓。Hansen等对并发症医治后名女性进行了为期两年的随访发现，71%的患者症状得到完全减缓，仍有29%的患者症状仍在存在或加重。
目前并不能十分确认部份或全部的片切除是不是有必要。研究人员建议对患者要个体化处理。症状比较单一的患者可行部份切除术，全身不适和疼痛严重的患者将片全部切除后疗效较好。片切除对将近50～75%的患者有效，能改良其疼痛症状。
总结在医治POP尤其是前盆腔脱垂时，阴道片在恢复盆腔方面比本身组织要有优势。但是，术后症状的改良其实不十分乐观。而且术后片并发症的发生率较高。FDA加强了对片的监督管理，目前阴道片的使用率有所下落而片修补率仍居高不下。研究者正在对比较阴道片与本身组织进行修补的术后疗效进行前瞻性研究。这些研究成果能对目前片运用的长时间风险和好处提供重要的参考信息，有助于搞清楚哪种患者更合适运用片。
：高瑞秋
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