妇科恶性肿瘤是发展中国家的常见癌症。宫颈癌是印度女性的主要癌症之一，并是全球范围内第4大癌症。手术联合或不联合放疗常规用于治疗子宫、阴道和早期宫颈癌。放疗在宫颈癌治疗中起重要作用，常用于根治性/治疗性，辅助性和姑息性放疗。
2.放射治疗和剂量——反应关系放射治疗的目的是达到癌灶局部控制的同时保留正常的组织结构。实体肿瘤由各种不同周期的克隆细胞组成；它们可以像人体其他正常组织一样增殖。为达到治愈，所有的克隆肿瘤细胞必须被根除。为增加治愈的几率，可以在肿瘤内部发现克隆细胞的区域一定比例地增加放疗剂量。但增加的放疗剂量可能同时增加毒性和急性反应。增加的急性毒性反应应当是可接受的，在提高治愈率的同时没有对存活患者的生存质量构成伤害。盆腔放疗的晚期辐射效应可能导致直乙结肠、膀胱、小肠、盆壁骨和股骨和骨髓的损伤。这些组织的长期放疗损伤可通过如下措施缩减：缩小放疗区域，适当地屏蔽和可能的话采用适形放疗技术；适形放疗技术可在不增加环绕的而不含肿瘤的正常组织的剂量的前提下，给予亚临床病灶和肿瘤区域不同的放疗剂量。
2.1放疗耐受剂量宫颈和宫体对放疗的耐受剂量通常可超过Gy；而高剂量时的坏死率＜1%。阴道上段和远端阴道粘膜分别可耐受Gy和Gy。膀胱阴道瘘和直肠阴道瘘的阈剂量值分别是Gy和80-90Gy。但是，当膀胱基底和直肠阴道隔已经被肿瘤严重侵犯时，在小很多的剂量照射时瘘也可能发生。放疗导致的副反应和它们的表现形式取决于接受放疗的组织类型。早反应组织如皮肤和肠粘膜，细胞更新较快；它们在接受放疗后2-3周表现出放疗损伤。晚反应组织如脊髓、直肠壁、膀胱和双肾，组织更新较慢，在接受放疗后数月或者数年后才表现出放疗损伤；这是因为接受放疗辐射的细胞缓慢进入活跃的细胞周期。总的来说，宫颈和阴道对放疗剂量的耐受相对高，而临近脏器相对较弱。
3.宫颈癌放射治疗3.1宫颈癌放射治疗宫颈癌Ib2-IIIb期患者的标准治疗是联合或者不联合顺铂化疗的根治性放疗。宫颈癌根治性放疗包括盆腔外照射和后续的后装治疗。盆腔外照射区域包括子宫、宫颈、宫旁组织和盆腔淋巴结。目标是A点总剂量达到80-85Gy（单次剂量2Gy）。计划的根治性放疗或同期放化疗应当在8周内完成。总治疗时间延长可导致治疗效果转差。
3.1.1外照射细节
经典放疗剂量推荐如下：单次剂量1.8或2Gy，总剂量40-50.4Gy，4-6周完成。前后野和四野盒式照射均可使用。放疗野局部屏蔽有助于缩减直肠、膀胱和小肠的受量，进而减少放疗毒性。
3.1.2放疗计划
无论是基于透视或者CT引导的计划均可用于盆腔外照射。随着CT模拟机在全世界范围内的医疗中心越来越普及，基于CT的放疗计划呈增加趋势。透视引导下的经典放疗是在患者仰卧位时完成的。应用盆腔固定器（腹部平板），患者可在俯卧位制定计划和放疗治疗；固定器可将小肠推离盆腔进入腹腔。在透视指引下，骨性标志可用于标记门户。采用前后两野放疗技术，盆腔放疗的上界为L4-5或者L5-S1间隙。下界为耻骨中段、闭孔窝下缘或者阴道病变水平下2-3cm。不透射线的标记物可放置于阴道内以标记宫颈或者阴道病灶的范围。如果显微镜下或者肉眼发现有可疑的腹主动脉旁转移，放疗野上界可上移。左右界为骨盆边缘外1.5cm-2.0cm（骨盆壁侧壁）。对肥胖患者，横向边界可增加并减少角屏蔽，以弥补治疗过程中的位移误差。
与前后野放疗相比，四野放疗技术放射性毒性较低。在四野放疗（前后野和左右侧野），放疗野的前界应当在耻骨联合前1cm，以保证边界包含宫底和髂外组淋巴结。后界应当在S3骶骨，以包含S1和S2骶骨前方的骶前淋巴结和宫骶韧带。采用定制的模块屏蔽前上方的小肠和后方的直肠可减少这些组织的放疗损伤。另外，如果病变累及或超过阴道下1/3，腹股沟淋巴结应包含在内。
3.1.3CT引导的计划
引导放疗的CT采用3-5mm层厚扫描腹盆腔，并采用体表皮肤标记点标记，常采用静脉注射造影剂增强扫描来区别血管和淋巴结。前后野放疗、带屏蔽的四野放疗和多叶光栅放疗的靶区勾画可依据周围结构和目标的不同而作个体性变化。各种适形放疗技术均有应用，包括三位适形放疗(3D-CRT)，调强放疗(IMRT)，或者图像引导的调强放疗(IGRT)。
3.2近距离放射治疗宫颈局部肿瘤的剂量适形和递增依靠后装治疗而实现。后装放疗可减轻周围器官的受量，改善治疗效果，增加局部控制率的同时减轻放疗损伤。之前一段时间，调强放疗(IMRT)或体部立体定向放疗(SBRT)曾尝试替代后装治疗；但是治疗结果劣势明显。精确放置的后装放射源可对宫颈、阴道上部和内侧宫旁组织给予高剂量照射，同时给予膀胱和直肠相对低的剂量。历史上，近距离放疗有低剂量率后装(LDR)和中剂量率后装(MDR)；目前已被高剂量后装治疗系统(HDR)逐步替代。随机试验和meta分析均证明LDR和HDR有相同的肿瘤局部控制率和生存时间。如果设备可行且物流配送可行，LDR和HDR均可应用。但是HDR可在日间工作时间完成；而LDR治疗需持续约15-20h，需要过夜住院。出于放射生物学考虑，HDR需要实施3-5次，而LDR需要实施1-2次。近期报道多认为HDR并发症少而局控率高；因此HDR越来越多成为首选治疗。
HDR多在外照射放疗开始后第五周开始实施；这时局部肿瘤一般已萎缩理想。A点单次剂量7Gy，3-5次完成；次数多少取决于外照射剂量和临近脏器（膀胱和直肠）的累积剂量。
3.2.1根治性放疗的预后
同时接受体外放疗联合腔内后装治疗的IB-IIA期宫颈癌放疗患者，局部控制率75%，8年无瘤生存率60%-62%。肿瘤体积小的患者预后更好。进展期疾病，IIB期患者8年无瘤生存率65%-70%，高于IIIB期患者（8年无瘤生存率40%）。一项发展中国家的研究显示：单纯放疗（体外照射2Gy/次联合更高剂量的后装治疗）而不联合化疗，可改善患者的无瘤生存。
3.3同期顺铂放化疗5个Ⅲ期随机对照试验比较了单纯放疗与顺铂为基础化疗联合放疗的疗效；结果显示同期放化疗更具优势。之后的meta分析显示IB2-IVA患者和高风险的宫颈癌术后患者均可从同期放化疗中获得总生存时间和无瘤生存时间的绝对获益。尽管这些实验在临床数据上有较多异质性，包括：病期，次优的放疗剂量，化疗药物的使用和顺铂的方案和剂量；但是它们均显示同期放化疗有显著的生存获益。唯一的例外是加拿大的一个实验：顺铂周疗联合放疗对比单纯放疗；实验未显示同期放化疗有任何生存获益。对加拿大实验的主要批评意见是近2/3接受同期放化疗的患者有低血红蛋白，且在放疗过程中未给予纠正；这可能对治疗结果有负面影响。一项Cochranemeta分析基于不同分期患者数据进行分析，结果显示同期放化疗患者5年生存率有绝对收益；IA-IIA可提高10%，IIB期提高7%，III-IVa期提高3%。这项分析还显示患者接受同期放化疗后再接受化疗有预后改善的趋势，但是需要进一步研究证实。
尽管同期放化疗被认为是宫颈癌患者的新标准，但需要注意的是这些实验结果均是在富裕国家中获得；与社会经济发展水平较低的国家相比，这些患者有更好的营养状态和体能状态，且一般肾功能正常。低收入国家的患者常有更晚期的病变，更差的体能状态，可能不能像有更好健康状态的患者一样能耐受同期放化疗。因此，参考合并症和社会经济环境，患者如果预期对联合治疗方案依从性差或者耐受性差，可选择单纯放疗。一项大型的对比两种治疗方案的随机对照试验正在印度进行（NC）。
3.4阴道穹隆肿物或者初次手术后局部复发的患者的治疗拟诊良性疾病而行全子宫切除或次全子宫切除的宫颈癌患者，和初次手术后局部复发的患者，推荐行根治性放疗或者盆腔脏器廓清术。根治性放疗（联合或不联合同期化疗）可治愈相当大比例的初次手术后孤立盆腔复发的患者。放疗剂量和范围可根据病变的广泛程度选择。亚临床病灶区域应给予总量45-50.4Gy，1.8-2.0Gy/次的放疗；局部肿瘤区域应通过后装或体外照射加量至64-66Gy。同期放化疗的患者外照射加量可相应减少。有局部残留病变，可适当采用后装治疗剂量加量；这些患者联合化疗或不联合化疗的治疗效果与进展期宫颈癌相当。放疗后同时出现盆腔复发和远处转移，可选用化疗给予姑息治疗；顺铂联合或卡铂联合紫杉醇是可行方案。这些患者进展或者死亡的中位时间是3-7个月。原放疗野内无复发而放疗野外复发的患者，生存时间更长。
3.5放疗后局部复发初次放疗后局限于宫体或宫颈复发的患者，可选择手术治疗；这是放疗后局部复发后唯一可能治愈的治疗。因放疗后盆腔纤维化和膀胱直肠间常无法明确阴性切缘，盆腔脏器切除术常是必要的。手术禁忌包括：中心型复发累及盆侧壁或者有盆腔外病灶存在。单侧下肢水肿、坐骨神经疼痛和输尿管梗阻提示疾病进展至盆侧壁，肿瘤无法彻底切除。这种挽救性的手术应当只在具有相应设备和专业知识，能完成这项复杂手术和管理术后并发症的医疗中心进行。无瘤复发间隔超过6个月，复发位于中心，且病灶≤3cm的患者，术后预后较好。如果适当选择患者进行手术，盆腔廓清术后5年生存率30%左右；适合做子宫切除的患者，5年生存率60%。另外，对于适当选择的局部复发的患者，应用后装治疗再行挽救性放疗是可行的。初次放疗后无进展生存期更长或者无显著晚期放疗损伤的患者，再行挽救性放疗的预后更好。可以应用更高剂量的后装治疗。
3.6IVB期患者或者复发转移病变的全身化疗化疗在转移性或者复发性宫颈癌患者中有缓解病情的作用。在转移或者复发宫颈癌中有多种有效的化疗药物。顺铂是最有效的化疗药物，反应率20%-30%，中位生存时间7个月。复发患者应用紫杉醇联合卡铂对比单纯顺铂，无进展生存和生活质量显著提高，但总生存时间无显著延长。在另一个GOG实验中，复发患者应用拓扑替康联合顺铂对比单纯顺铂化疗，无进展生存和总生存时间显著延长。因此，一般状态良好的复发或者转移患者可给予上述的联合化疗方案化疗。对于其他患者，单纯卡铂或者顺铂化疗联合良好的支持治疗是适当的选择。许多的生物制剂已尝试在复发、未控或者转移患者中应用。在一个近期的随机实验中，贝伐单抗应用对比化疗（紫杉醇联合卡铂或者拓扑替康联合紫杉醇），可改善中位生存时间3.7个月。远处转移应仅采取姑息性治疗，可采用化疗、放疗、或者对症及支持治疗。
放疗的局部治疗应针对于引起症状的转移病灶。这些症状可能与骨转移、增大的腹主动脉旁淋巴结或者锁骨上淋巴结，或者其他远处的转移相关。孤立的腹主动脉旁淋巴结转移灶可给予全量放化疗，患者有一定长期生存的几率，值得尝试。在预期寿命较短的转移性宫颈癌患者中，姑息性放疗应当采用更短时间内的大分割放疗，而不是经典的根治性放疗。进展期盆腔肿瘤的前瞻性评估已由肿瘤放射治疗组提出。44.40Gy的总剂量应分3周期12次给予。每周期包含4次放疗，1日2次，持续2天，每4周重复。这一方案可改为每周期14Gy，分4次，基于患者的一般状态可重复2-3周期，2个月多的时间总剂量42Gy。中度急性反应常在第4次放疗后10天左右出现，通常在患者返院进行下一周期放疗时已缓解。这一治疗方案相对于常规放疗方案（总量42Gy，12次，每周5次）更易于耐受，正常组织的急性损伤更轻，持续时间更短，但肿瘤反应率相同。
4.放射治疗相关并发症急性并发症治疗期间即出现；亚急性并发症在治疗后3-6个月发生；晚期并发症在6个月后出现。
4.1伴或不伴同期化疗的放射治疗在盆腔放疗期间，大多数患者出现轻到中度的疲劳和腹泻，可通过休息和应用止泻药物治疗。部分患者可能有膀胱刺激症状。当联合同期化疗或者延伸野放疗时，这些反应可能增加。接受同期放化疗的患者可能合并有血液毒性和肾毒性（顺铂）。晚期放疗反应通常影响直肠、膀胱和小肠的功能。这些副反应是剂量依赖性，通常在更长的随访期中变得显著。III/IV级晚期放疗副反应（需要住院或临床干预）发生率为5%-15%。在接受图像引导的后装治疗的患者中，上述放疗副反应的发生率已减少到不足3%。直肠晚期放疗副反应包括慢性里急后重，毛细血管扩张和大量出血，直肠溃疡和狭窄。这些副反应（发生率5%-8%）在18-36个月随访期内常可看到。治疗方法包括：类固醇灌肠，氩离子凝固，激光和福尔马林应用于受损的直肠粘膜。有些情况下造瘘也是必要的。晚期膀胱并发症包括血尿，坏死和很少发生的膀胱阴道瘘和尿道阴道瘘。放疗后膀胱III/IV级晚期放疗并发症发生率为4%-8%。当其他治疗措施失败时，高压氧治疗(HBOT)可用于尝试治疗血尿，但仍存在争议。晚期小肠并发症包括：慢性肠炎，亚急性肠梗阻，肠穿孔或者狭窄。根治性放疗后小肠III/IV级晚期并发症发生率为3%-12%。这些并发症在根治性手术后行放射治疗的患者中发生率更高，特别是开腹行淋巴结清扫的患者。这是由于采取两种根治性治疗的累积和叠加效应。多数根治性放疗后的患者阴道有毛细血管扩张和纤维化，阴道显著缩短影响性生活满意度和造成性交疼痛。放疗期间应当对如何使用阴道扩张器和雌激素软膏给予适当的辅导和培训；这样可以将这些副反应降至最少。不管是否有性生活，所有患者应持续每周行雌激素软膏和阴道扩张器治疗；这样可防止阴道粘膜变薄，进而预防可能与复发病灶混淆的阴道斑点的形成。规律的性生活可能能保证阴道的部分伸展性。在性生活中，建议应用油性润滑剂，而不是水性润滑剂。
5.现代放疗技术在过去的20年中，由于影像技术和放疗技术的进步，放射治疗取得了快速进展。更新的盆腔外照射技术，如调强放疗、影像引导下的放疗和PET-CT引导下放疗，已经在宫颈癌的治疗中得到应用。现在并没有确切证据来支持上述某一种技术更优越。适形调强放疗技术需要勾画出病灶、亚临床病灶和正常的器官和组织，需要在CT、MR、PET等影像手段下的解剖知识。肿瘤靶区（GTV）包括宫颈、宫旁组织、阴道壁、宫体、淋巴结以及淋巴管。临床靶区（CTV）包括整个宫颈，宫体，勾画至盆壁的宫旁组织和病变累及最低点下方2cm的阴道。PTV是在CTV的基础上给予适当外扩。宫颈癌中淋巴结/淋巴CTV的勾画指南已经发布[24,25]。但应该注意的是，这些术语及约定是在各个放射肿瘤学机构得到认可的共识，但它并不基于任何治疗结果，包括放疗反应和失败的研究模型。当然，正常组织的轮廓勾画很重要；盆腔外照射比如调强放疗能在不减少靶区剂量的前提下保证正常组织的理想受量。但是放疗过程中器官的位移仍是个问题。勾画的正常组织包括膀胱、直肠、乙状结肠、小肠、骨髓。
采用新的盆腔外照射技术的潜在优势有以下几点：
减少正常组织的受照射剂量：这项优势非常重要，并与靶区剂量加量的实施密切相关。
任意部位的原发灶及淋巴结的照射剂量加量也是调强放疗的重要应用。对于宫颈癌来说，后装治疗的应用排除了大部分原发灶加量的需要。但是在局部进展期病灶的几何形态不规则和残余病灶尺寸不适合近距离放射治疗的情况下，可以应用调强放疗。
特定靶区的治疗可以采用调强放疗。这些靶区包括盆腔或腹主动脉旁淋巴结、宫旁组织的外侧1/3。
腹主动脉旁淋巴结的根治性放疗：虽然宫颈癌FIGO分期不会因单独影像学发现的腹主动脉旁淋巴结转移而改变，但是治疗应该据此改变。最近，有几位作者给予转移淋巴结60-66Gy的剂量同时进行化疗，这种方案表现出良好的局部控制力同时毒性反应在可接受范围内。然而，这种剂量加量的治疗其长期生存率仍有待观察。
6.近距离放射治疗宫颈癌的研究进展从历史上看，近距离放射治疗系统由曼彻斯特系统、巴黎系统及斯德哥尔摩系统组成；这些体系均是根据临床经验而创立的。在没有治疗计划系统的情况下，这些体系成功给出了了宫颈肿物的根治剂量。随着各种治疗体系，后装施源器，镭替代物如Cs、Co60和Ir的发展，近距离放射治疗变得安全且被广泛应用。高剂量率远程加载后装及治疗计划体系的进步确保了近距离放射剂量分析的明确定义及方法。到现在为止，近距离放射治疗系统仍依靠放射源的几何形状（施源器和驻留点）和理论概念进行计算。这样一个采用矩形X线片的二维系统有很大的局限性。它缺乏肿瘤体积及危险器官方面的信息。通常，直肠和膀胱的点剂量是根据国际辐射单位和测量委员会(ICRU)的38项建议而计算的。ICRU剂量点并不代表整个三维器官受到的照射剂量，因此不能准确知道危险器官的受量。很明显，这导致剂量点剂量和毒性反应发生率间缺乏显著相关性，尤其体现在膀胱及小肠上。另外，肿瘤的残存情况在X线片上看不到。同时无法准确评估施源器在子宫中的位置和与周围正常组织的关系。因此，整个肿瘤或周围肠道的剂量梯度不能确定。
在过去的二十年中，各种成像方式如超声、CT、MRI和PET均被应用于测量盆腔外照射和近距离放射治疗中肿瘤的体积。各种成像模式中，MRI在诊断和盆腔外照射及近距离放射治疗的计划制定中变得越来越流行。图像引导近距离放射治疗（IGBT）主要因为MRI而成为可能；因为MRI可显示残余肿瘤、正常组织及治疗部位施源器的位置。GEC-ESTRO发表了IGBT的报告及实践指南，包括靶区概念、剂量体积参数、MR成像方法以及质量控制（GEC-ESTROI-IV建议）。这项指南已被广泛接受。根据这些建议，靶区包括肿瘤的大体体积，即宫颈T2加权像高信号区；高危临床靶区（HR-CTV）包括整个宫颈及可能出现的病变侵犯区域（基于临床检查和治疗过程中的MR图像）；中风险区（IR-CTV）是HR-CTV边缘外扩5-15mm，包含准备治疗的区域。GEC-ESTRO还推荐标准治疗方案应先设定处方剂量，采用A点做参考或者设定60Gy的拟照射靶区，然后调整加载模式和停留次数以确保覆盖高危靶区（HR-CTV）且控制危险器官的受量。并推荐了与靶区（D90、D、D98，V）和危险器官（D0.1CC，D1cc，D2cc）相关的各种剂量体积参数[35]。其并没有推荐剂量体积的强制限制。各个靶区的剂量反应关系和危险器官的限制目前正在不断变化（进行中的研究包括Retro-EMBRACE和EMBRACE实验）。
7.图像引导放射治疗的现状维也纳学组发表了一项例患者大型临床研究的预后。这些病患采用MR图像引导的近距离放射治疗联合3D适形调强放疗，部分联合化疗。结果是令人鼓舞的。病变局限或治疗敏感组（IB期及IIB期组）的3年局部控制率达到了95%，病变大或治疗反应差的组（IIB/III/IV期组）的3年控制率为85%；而治疗相关并发症处于可接受的水平。与他们曾经的系列研究相比，盆腔复发率减少了65%-70%，主要并发症也降低了。其他中心也报道过类似的单研究机构的研究。MR图像引导下调强放疗由一项正在进行的多中心研究进行进一步评估，这项研究包括了美国、欧洲及亚洲的多个研究机构（Retro-EMBRACE和EMBRACE实验）。
然而，在分次近距离放疗计划中应用MR成像技术并不是一种常规应用；其原因可能与放疗体系中MR的可应用性及经济方面因素有关。目前正在评估应用其他的替代成像模式如CT扫描、超声（经腹及经直肠超声）进行IGBT治疗，预期结果显示令人鼓舞。
对于低收入及资源有限的国家，宫颈癌是个主要的健康问题。采用像超声这样简单经济的成像方式来优化宫颈癌的近距离放疗，可能能得到广泛应用。超声引导下的腔内近距离放疗治疗宫颈癌已在研究中。超声的普遍可用性、其成本效益、3D和实时成像技术的进步和较短的学习曲线，均可能使其在资源有限国家中得到广泛应用。最近，一项大型的经超声引导和MR验证的宫颈癌适形近距离放疗的单一机构研究（例患者）报道了他们的失败模型、远期并发症及生存率。宫颈癌的适形近距离放疗显著降低了与宫颈癌常规放疗相关的远期毒性。然而，这项适形放疗技术对患者长期生存的影响仍有待确认。
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