引言
来自我院主办的《中华胃肠外科杂志》——我国惟一的胃肠外科专业学术期刊中的学术权威论点，每周三定时放送，尽请留意！
链接：《中华胃肠外科杂志》：创办于年5月，普通外科系列杂志中影响因子位居次席。于年3月被吸收入国家科技部“中国科技论文统计源期刊”（中国科技核心期刊）；年3月又被国际上最具权威的生物医学期刊数据库——美国国立图书馆Medline数据库收录；年，又被北大图书馆收录为临床医学核心期刊。
同时，本刊还是《中国学术期刊（光盘版）》和中国期刊网全文数据库收录期刊，是中国学术期刊综合评价数据库来源期刊；同时被收录为《中国核心期刊（遴选）数据库》，还是《中国生物医学核心期刊》。文章概要 经自然腔道内镜外科手术技术的发展现状与展望 本期专家：郑民华 最近的10年,腹腔镜技术得到飞速发展,已广泛应用于腹部外科的各个领域?随着窄带内镜?自体荧光内镜等内镜成像技术的发展,越来越多的消化道腔内疾病得到早期诊断?而多通道内镜逐渐崭露头角,使得一系列治疗性内镜技术得以在临床应用,包括早期癌症在内的诸多疾病得以成功地在内镜下获得治疗?不论是腹腔镜技术还是治疗性内镜技术,当我们探究这些治疗方法的内在本质时,不难发现,其最终目的与意义在于,在减少创伤的前提下,尽可能地利用人体自身的自然腔道,对腹部疾病进行外科治疗?这正符合当前外科转变传统巨创观念?使用更为微创的手段对疾病进行治疗的发展趋势? 在解除患者病痛的同时,尽可能减轻其医源性创伤,始终都是医学发展的主旋律?在此观念引导下,一种“无痛无瘢痕”的全新技术——经自然腔道内镜外科手术(naturalorifice transluminal endoscopicsurgery,NOTES)近年来引起了腹腔镜外科和内镜医生的极大兴趣?NOTES的含义是经自然腔道(胃?直肠?膀胱或阴道)置入软性内镜,通过管壁切口进入腹腔进行手术?其优势在于可减少或隐藏手术瘢痕,减轻术后疼痛,促进术后康复,实现了真正意义上的无瘢痕手术?NOTES的出现为微创外科注入了新的活力,代表了一种新理念,引领了微创外科的发展方向?NOTES技术的发展历程 对NOTES技术的探索与研究始于年,当时美国5所大学的有关专家组成了一个名为阿波罗的小组进行NOTES研究?该小组最早开展的是经胃途径腔镜手术?年,该小组在约翰·霍普金斯大学医学院进行活体动物经胃腹腔镜手术,并于年发表了经口?经胃置入上消化道内镜,用内镜的电凝针切开胃壁,将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行腹腔探查及肝活检的动物实验研究,并正式提出了NOTES这一概念? 年7月,美国胃肠内镜医师学会和美国胃肠内镜外科医师学会成立了由14位专家组成的工作组,即自然孔道外科技术评估与研究学会(naturalorificesurgeryconsirtiumforassessmentandresearch,NOSCAR),并于当年10月发表了有关NOTES的研究成果?指南和需要解决的主要问题及研究方向的白皮书[1]? 年4月2日,法医院的一个小组完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道腔镜胆囊切除术[2]?术者除在脐部插入气腹针维持气腹外,腹部无任何手术切口?这是人类第一次完成的真正意义上的NOTES手术,是NOTES的一个里程碑?这项手术以古埃及神话人物阿努比斯来命名?阿努比斯计划从构思?动物实验到临床应用总计耗时3年,期间共进行多种NOTES动物手术操作及存活研究,充分论证了NOTES的可行性?NOTES的意义在于减轻或消除手术后疼痛,美容效果理想及因未在体表造成创伤而给患者带来良好的心理效应? 随后NOTES手术在临床应用得越来越广泛,经胃胆囊切除?经阴道胃部分切除和肾脏部分切除以及经阴道经直肠的乙状结肠切除等各种手术的报道陆续发表?NOTES的现状与面临的挑战 微创外科无疑是未来外科的主流方向,而从微创到“无创”,则是众多外科医生以及患者追求的终极目标?NOTES作为一项“无瘢痕”技术,在其由萌芽到成熟的发展过程中,还有很多问题,亟待多方努力共谋解决方案?目前概念下的NOTES尚有许多无法克服的困难,诸如设备和手术器械的限制?安全的腹腔入路?空腔脏器穿刺口的安全闭合?腹腔感染及内镜缝合技术等?而伦理学和法律上亦尚未建立有效的保障,使其仍处于研究阶段? 1.腹腔入路选择:迄今为止,NOTES有经胃?直肠?阴道?膀胱和脐等多条途径,不同部位的手术经过空腔脏器穿刺的部位有所不同?建立一种安全且可重复性强的腹腔入路是NOTES手术得以成功进行的基础?对腹腔入路的选择应注意遵循以下原则:(1)尽可能小的组织创伤;(2)良好的暴露视野;(3)安全以避免血管和内脏损伤;(4)保持密闭以及便于器械的操作? 目前,进入腹腔较多用的方法是经胃和经阴道途径?经胃途径:先在胃前壁电凝出小孔,然后用气囊进行扩张,使胃镜能够顺利通过,也有人在胃前壁做成片状切口,以便于术后胃穿刺孔的关闭?经阴道途径:从阴道置入器械,经穹窿直接进入腹腔,由于阴道穿刺孔闭合比胃壁容易得多,而且手术视野是直视的,因此,经阴道入路行内镜胆囊切除是比较直接?安全的入路?对于较复杂的手术,还可采用两路视野进入的方法,使视野更全面,判断更准确?经直肠途径则可通过经肛门内镜显微手术(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)器械加以完成?但是目前一般认为,经结直肠途径因无法有效解决瘘的风险而最不被提倡?在现有技术及器械条件下,经阴道途径应该是最安全可行的,而经结肠和膀胱入路尚难以解决腹腔感染及标本取出等问题? 安全的内脏穿刺孔闭合技术是NOTES技术进入临床应用阶段的基本前提?使用目前已有的内镜下技术对阴道穿刺孔进行关闭已无太大问题与争议,对于胃和结直肠入路,如何关闭其穿刺孔,避免胃瘘?肠瘘等的发生,是目前NOTES的研究热点?目前已有的闭合技术包括缝合?内镜止血夹夹闭?特殊设计的闭合装置?生物胶黏合及其他方法,须根据穿刺部位选择不同的闭合方式?一系列相关新器械的研发和相关动物临床研究正在为此努力,并有望解决内脏穿刺孔的安全关闭问题? 2.术中并发症:当前,对于NOTES技术的疑虑还体现在其手术的并发症上?术中医源性的损伤以及由此造成的即时性或延迟性并发症是人们担心的另一个问题?其中主要包括感染?出血?内脏损伤?吻合口或入路穿刺部位的瘘以及由此造成的可能的不良后果?已有的实验研究显示,感染的发生率并不增高,但尚需进一步以量化指标加以证实?对于穿刺时或手术过程中的血管损伤和出血,一方面,术中可能难以发觉;另一方面,限于内镜的方向与位置问题,以及NOTES下止血技术相对困难,目前尚难以迅速有效地对术中的出血加以控制;而一旦发生内脏损伤,能否及时发现并在NOTES下妥善修补亦有待进一步地全面评判?而诸如腹腔内的粘连形成?或者经阴道术后的性交困难等远期并发症,则更需要长期随访后加以评价? 3.手术器械:NOTES是一项新兴技术,目前的内镜虽已可进行NOTES操作,但在很多方面都存在局限?设计并制造一个多功能操作平台非常关键,这个操作平台需要集光源?视野?牵拉?止血?切割?缝合等基本操作于一体而满足手术需要?在手术设备方面,应使内镜具有多个通道和2个以上的弯曲方向,同时在需要进行手术操作时又可保持良好的稳定性,以改善当前设计上相对薄弱的内镜操作器械?此外,目前的器械在进行解剖分离和对抗牵拉的受力过程中,尚不够坚固耐用,在今后的设计中,还可考虑与机器人设备相结合,以求获得改善?设备器械的设计尚须对立体定向加以改善,目前这一问题主要依靠操作者术中对操作区域的视觉判断及其本身的经验加以弥补?外科医师如无大量内镜操作的经验,往往对于内镜下的腔内视野无法适应,而消化内科医师则缺乏对腹腔内视野和立体定向的适应?因此,我们期望通过对NOTES操作设备或平台的进一步改良和设计加以修正?目前有多家研究机构正在积极研发与NOTES相适应的设备,使NOTES操作体系不断完善与成熟,从而进一步减少NOTES过程中的困难及风险,缩短手术时间?总体而言,目前实施NOTES的手术器械仍不完善,特别是国内目前仍未成立大公司的研发基地,缺乏理论与实践的结合,一些关键性的器械,如内镜下缝合器械等尚不成熟,难以处理一些腹腔内意外并发症如出血?消化道穿孔或脾脏损伤等,手术的安全性方面还未能达到有效保障? 4.NOTES的规范实施与开展:我国目前已经开展经胃或阴道胆囊切除术及阑尾切除术,但均处于动物实验阶段,临床研究十分有限,且各个研究机构之间缺乏有效的交流学习平台?因此,我国NOTES研究组织的筹建已迫在眉睫,亟需制定统一的工作指南使NOTES研究在一个更为开放?规范和健康的环境中发展?NOTES的伦理学问题:虽已有一系列报道提示了NOTES这一操作技术本身可应用在一些外科手术中,但是,尚需在获得相关制度的许可和伦理委员会的批准之后,经过动物实验和人体试验,方可对NOTES技术的临床实践加以完全的评估,并进一步对其应用范围与手术技术加以发展?就当前的手术技术和设备而言,尚不足以将NOTES作为日常开展的临床实践工作?今后,与相关的设备研发?生产等技术产业的紧密合作是NOTES发展的关键?在此过程中应当强调的是,这些产业的开发与发展应当以临床技术为导向,由临床技术的发展方向所决定? NOTES实验研究的开展:虽然已有大量NOTES的研究论著在近阶段发表,但我们仍强调应开展高质量的研究,以确保通过客观可靠的NOTES研究来评估其真实价值?此外,在技术上,多学科合作的研究无疑将有助于清除摆在外科医师和消化内科医师之间的障碍?对于开展研究工作,应当制定相应的规则,对于有意参与NOTES研究的人员,应先获得动物实验机构的认可,并强调动物研究的必要性,只有在明确动物研究结果的前提下,方可进一步开展临床研究?在此方面,英国发表的一份关于开展NOTES的共识中指出:建议建立全国性的注册机构,就开展NOTES的临床与实验研究加以规范[3]? 谁来做NOTES手术?NOTES是内镜外科手术的范畴,需要术者同时具备内镜技术及外科手术的训练?目前,内镜医师与外科医师都在这方面进行探讨,一旦技术成熟,此争议必将提上议事日程?最佳的方法应该是,有一个由治疗性内镜医师及腹腔镜外科医师共同组成的团队,NOTES临床医师须具备基本的内镜及腹腔镜操作技能,要接受团队培训?现阶段成立全国NOTES研究组织具有重要的现实意义?可以使NOTES在统一?规范的情况下有组织?有步骤?有计划地开展?我国目前内科和外科学会都已成立了相关的研究小组,主要是进行研讨及基础训练,对将来的发展达成一定的共识?相关学会也应当进一步完善NOTES的培训指南及教程,制定专科医师培训制度?此外,技术的培训尚需遵守循序渐进的原则,应当以动物手术培训为必要前提,在完成并通过动物手术操作的培训和实践后,方可进一步实践临床NOTES技能的培训?而不能像腹腔镜刚开展时的“百花齐放”,给患者造成不必要的伤害?NOTES技术的前景与展望 微创外科的未来难以预测,传统腹腔镜与NOTES的共同发展是我们现在可行的选择?目前对于NOTES,有部分观点认为,其美容效果更值得肯定,而对其微创性持观望态度? NOTES在祛除体表瘢痕的同时,却也人为地增加了腹内脏器的损伤?就现阶段而言,它相对于传统腹腔镜手术而言没有优势?作为一项新技术,其发展受到太多设备?器械及操作技术等方面的诸多制约,离成熟还有相当一段距离?但是,这些都是新技术发展的必经之路,若在此时将其与业已成熟的其他微创技术加以比较,可能有失公允?因此,目前对该技术的优劣及前景加以评判可能仍为时过早?我们对一项新技术的态度,更多地应该给予一种包容而非一概否定?只有随着时间的推移和临床实践的检验,该技术在微创手术中的意义方能有所显现?随着技术的不断创新和新器械的不断投入市场,会带来一些新的手术方式改良甚至革新,这些都是值得我们共同 比如机器人手术与NOTES技术的结合,即是未来NOTES技术的发展方向之一?对比使用多个切口的微创手术,在NOTES手术中,所有的手术器械和医疗成像器械,均通过同一支内镜经过人体自然开口进出人体?在非常狭小的空间内,需要操纵手术器械完成所有的手术步骤,因而,对器材的设计和医生的操控都提出了更高的要求?这种情况下,机器人辅助NOTES手术顺理成章地成为了微创手术技术发展的方向,世界各地的研究者目前正在开发多种机器人辅助NOTES手术系统,例如新近的美国哥伦比亚大学机械工程系先进机器人技术实验室,联合了约翰·霍普金斯大学计算机集成手术技术研究中心和加州大学伯克利分校的先进工业设计实验室,刚刚向美国健康研究院(NIH)申请万美元来研发一套完整的机器人辅助NOTES手术系统?相信随着研究成果的获得,一系列机器人辅助NOTES手术系统技术的瓶颈将有望获得突破,继之将使NOTES在技术上获得更进一步的发展?参考文献[1]RattnerD,KallooA,AGES/SAGESWorkingGroup.ASGE/SAGESWorkingGrouponNaturalOrificeTranslumenalEndoscopicSurgery.SurgEndosc,,20(2):-.
[2]MarescauxJ,DallemagneB,PerrettaS,etal.Surgerywithoutscars:reportoftransluminalcholecystectomyinahumanbeing.ArchSurg,,(9):-.
[3]ArulampalamT,Patterson-BrownS,MorrisAJ,etal.Consensusstatement:naturalorificetransluminalendoscopicsurgery.AnnRCollSurgEngl,,91(6):-.
(收稿日期:-03-15)
DOI:10./cma.j.issn.-..05.
作者单位:25医院普通外科上海市微创外科临床医学中心
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