外科学（第9版）
气尿（pneumaturia）是指排尿同时气体和尿液一起排出。提示泌尿道-胃肠道瘘存在，或有泌尿道产气细菌感染。常见的原因有憩室炎，乙状结肠癌，肠炎和Crohn病等。亦见于泌尿道器械检查或留置导尿管所致肠道损伤。
病例患者男性，77岁。主诉前列腺癌术后脓尿三年，伴气尿半年。现病史
三年前因前列腺癌行前列腺癌根治术，术后引流管延迟拔出，引流液内见血块伴尿液，出院后三天出现尿液混浊，尿色较前偏黄，无粪渣，反复尿频尿急、夜尿，无尿痛，未予重视，症状逐渐加重。予以中药治疗两年，多次复查尿常规，尿中可见大量白细胞、红细胞。术后半年发现睾丸鞘膜积液，腹股沟疝，未予治疗。术后一年出现漏尿伴腹泻，有里急后重感，无畏寒发热。他院查肠镜示：距肛门2cm处见一隆起，距肛门1cm处见一凹陷。半年前无明显诱因下出现小便带气，夜尿5～6次伴排气，无肉眼血尿。后出现肛门排气伴黄色粘液，排便每天7～8次，每次量少，隐血阳性。肛肠科查超声肠镜示：距肛门1cm处见深窦道样改变，表面有黄白色脓液。复查泌尿系B超示：左侧睾丸鞘膜积液，左侧附睾头囊肿。随后服「整肠生」及中药（不详）20余天。为求进一步治疗，至我院门诊就诊，门诊拟「直肠瘘」收治入院。病程中患者神志清，精神可，无恶心呕吐，无腹痛，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化。既往病史
于年3月行前列腺癌根治术，术中输血，否认其他输血史；年2月行脊柱压缩性骨折手术；既往有60年肺结核病史，病情控制可；30年腔隙性脑梗塞病史。无糖尿病高血压病史，无肝炎病史，否认重大外伤史，无食物药物过敏史，预防接种随社会。生于当地，无长期异地居留史，否认「疫水」接触史，否认「血吸虫」病史，否认大量烟酒和吸毒等不良嗜好，家人及子女体健。否认家族性遗传性疾病史。专科检查
左侧阴囊增大，无触痛，可触及肿大的睾丸及附睾。初步诊断
直肠膀胱瘘前列腺癌术后左侧鞘膜积液诊断依据1.患者，男，77岁，因「前列腺癌术后脓尿三年，伴气尿半年」入院。2.左下腹局部隆起，鸡蛋样大小，改变体位不能自行回纳，可用手推回。左侧阴囊增大，无触痛，可触及肿大的睾丸及附睾。3.超声肠镜：距肛门1cm处见深窦道样改变，表面有黄白色脓液。泌尿系B超：左侧睾丸鞘膜积液，左侧附睾头囊肿。鉴别诊断1：肛周脓肿：发生于肛门、肛管和直肠周围的急性化脓感染性疾病，常有疼痛。2：膀胱结核：膀胱刺激征较明显，血尿、脓尿也较为常见，继发于肾结核。3：气肿性膀胱炎：产气菌感染，如大肠杆菌、产气杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌、酵母菌等都可以产生气体，当这些产气菌引起泌尿系统感染时，可使尿中葡萄糖等物质发酵产生气体，但大便性状无变化。影像学检查及表现可用的影像学检查
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1.腹骨盆电脑断层CT：CT不能很好地诊断尿道直肠瘘，但对周围组织的了解，于手术很有帮助。
2.MRI
3.膀胱造影：膀胱内注入造影剂后，行X线透视或摄侧位片，见造影剂进入肠道。
4.膀胱镜检查：膀胱黏膜水肿、充血，呈炎性改变，有瘘孔。如果瘘孔小，口服碳粉后，膀胱内有黑色沉淀物。
5.钡剂检查:
方法一：服钡餐或形钡灌肠后,做X线检查。发现钡剂进入膀胱并可发现原发病变和瘘孔位置。方法二：给患者一次钡灌肠，然后取尿液样本。然后对样本进行离心分离，并与对照组进行放射对比。钡沉淀或放射性证据表明有瘘。检出率高达90%。然而，它并没有提供有关瘘管位置和类型的信息。6.纤维结肠镜检查：此项检查看到瘘孔大小及位置。取活组织检查可明确病变性质。
7.排泄性尿路造影：由于膀胱炎症病变累及输尿管口致狭窄,显示下段输尿管梗阻征象。
8.经导尿管注入超声造影剂后，往往无法诊断，采用经引流管超声造影检查，则可发现首先充盈膀胱，达到一定压力后超声造影剂经异常通道造影剂由腹腔进入肠腔，是否肠腔显影，根据造影剂通道向背侧出，并进入直肠腔。
9.加压结肠造影
10.腹骨盆电脑断层
超声肠镜
检查所见：肠镜插镜至距肛门30cm，患者不能耐受疼痛遂推镜观察，距肛门2cm见一0.5×0.6cm的黏膜下隆起，表面光滑，其下方1cm处见一大小约1.0×1.0大小深窦道样改变，积黄白色脓。诊断：直肠隆起（瘘？）CT表现
膀胱内气体（常见表现）MRI表现
创伤性膀胱瘘瘘口膀胱壁增厚处，MRI呈稍长T1、T2信号，如为瘢痕组织，MRI于T1WI、T2WI都呈低信号；
重T2WI及三维薄层MRU成像可以在一定程度上发现瘘管，瘘口周围组织结构不清，脂肪组织间隙模糊或消失等；
可与单纯性乳头状瘤或早期膀胱癌鉴别。
膀胱镜
可发现约50%的膀胱肠道瘘；
可显示较严重的瘘道；
较典型的表现为膀胱壁孤立炎性病灶。
钡剂灌肠造影
阳性率低；
在瘘道完全开放时，可清楚显示瘘道；
约50%患者中造影剂从瘘中流过。
膀胱尿道平片
可观察膀胱内气体，提示膀胱瘘道；
仍需要CT进一步检查，CT较为敏感。
治疗
术前准备
①应用抗生素：因男性尿道直肠瘘常伴有局部的感染和炎症反应，目前已公认术前常规应用抗生素，以控制感染和减轻组织的炎症反应。
②耻骨上膀胱造瘘和结肠造瘘膀胱造瘘和结肠造瘘后，尿流和粪流均改道，瘘管及周围组织得到清洁和休息，可减轻炎症反应，并且经耻骨上膀胱造瘘和结肠造瘘后瘘管有闭合的可能，现已成为术前的常规处理。
③冲洗膀胱和直肠：张家华报道为确保手术成功，每天用呋喃西林液冲洗膀胱两次；结肠造瘘者，术前晚用0.05%洗必泰灌洗直肠及远端乙状结肠。
④清洁会阴
术式选择
尿道直肠瘘病例不多，且病变复杂，目前尚未形成合理、统一的术式选择。学者们都根据自己的经验结合病人的具体情况选择术式。向上滑动阅览
①立即修补：对于医源性损伤，只要瘘孔小，周围污染较轻，发现时立即修补
②对高位尿道直肠瘘患者采用经括约肌经直肠的尿道直肠瘘修补术（York-Mason法），可显露肠腔侧的瘘口，直视下进行分离及修补，显露良好，操作容易，手术成功率高但廖斯东认为伴有尿道狭窄患者不宜行此术式
③对中、低位尿道直肠瘘者，采用改良的经会阴尿道直肠瘘修补术，操作简单，不失为一种较为理想的手术方式
④经腹、会阴直肠腔内结肠拖出瘘孔隔离法，手术指征为符合复杂后尿道直肠瘘标准且同时并存肛管直肠狭窄患者
⑤经耻骨会阴带蒂皮管套入瘘孔隔离法，手术指征为符合复杂后尿道直肠瘘标准，同时并存长段尿道狭窄或闭锁者可行此术式
⑥经会阴联合切除耻骨下缘尿道拖入法
⑦游离包皮片尿道成形并修补尿道直肠瘘，复杂性后尿道直肠瘘伴尿道狭窄或闭锁者可行此术式
⑧经会阴切口经腹修补瘘口术，适用于伴有后尿道严重狭窄或闭锁的尿道直肠瘘患者
⑨采用与修补膀胱阴道瘘类似的LATZKO技术修补
⑩内窥镜经肛门切除瘘管，并分两层缝合直肠壁，同时经尿道电灼瘘管，并注射纤维蛋白
除了根据术前检查，加以判断外，术前经膀胱造瘘管注入美蓝，可使尿道直肠瘘管染蓝，术中容易辨认，或者术前从直肠瘘口插入输尿管导管于瘘管内，也是术中辨认瘘管的一种方法。
隔离瘘口的带蒂组织选择
目前，用于隔离瘘口的带蒂组织有以下几种：
①采用去表皮会阴、阴囊隔皮瓣（带蒂肉膜瓣）间置，即：向阴囊方向延长会阴切口，切取会阴阴囊隔皮瓣，宽3.5cm，长以能盖过直肠缝合口为度，注意保留阴囊后动脉和会阴横动脉，去除皮瓣表皮，转移并间置于尿道吻合口与直肠缝合口之间
②带蒂腹直肌瓣，游离11cm×1cm，翻转填入尿道直肠前壁之间及耻骨缺损处
③大网膜隔离法，游离大网膜，填充于尿道与直肠间
④直肠壁瓣隔离瘘孔
⑤移植股薄肌间置在两瘘孔之间
前列腺癌根治术并发症
常见并发症及所占百分比
腹腔镜下前列腺癌根治术具有直视、创伤小、精确微创等优点，但仍存在术中出血、神经损伤、直肠损伤、吻合口尿漏、术后尿失禁、排尿困难和勃起功能障碍等并发症。
直肠损伤
直肠损伤大多发生在解剖分离前列腺尖部的过程中。术中一般均可发现。在泌尿外科腹腔镜手术中发生率为0.4%～2.5%。
直肠损伤见于切开狄氏筋膜时距直肠过近，未能进入狄氏间隙内分离直肠前间隙，或前列腺瘤分期较晩致使局部浸润，或存在慢性炎性粘连等，尤其是在视野不清条件下盲目操作，均可能损伤直肠。
预防与尽早发现
由于前列腺与直肠毗邻，术中有可能损伤直肠，因此要做好充分的肠道准备。所以术前３ｄ口服奥硝唑、喹诺酮类抗生素等肠道制菌剂并进流食；术前禁食12h，禁水4h；术前下午给予磷酸钠盐口服导泻，20：00清洁灌肠，至排出液清亮无粪渣。若术后病人持续腹痛、腹胀、发热、不排气排便，应警惕直肠损伤的危险。
手术中的注意事项
在游离前列腺尖部后方时容易损伤直肠,应尽量紧贴前列腺分开直肠与前列腺之间的狄氏间隙,可用剪刀锐性分离,避免过度使用超声刀或者双极电凝在直肠前壁止血。
在前列腺尖部离断尿道时，先剪开尿道前壁和两侧壁，由于尿道后壁紧邻直肠，下压尿道探子远端，使近心端尿道抬高，让尿道后壁尽量离开直肠，使尿道后壁外缘与直肠间有明显的层次，然后剪断尿道后壁。
如果直肠表面有明显出血，可用纱布压迫止血或缝扎；创面小的渗血不影响膀胱颈与尿道的吻合。分离狄氏间隙后，在此间隙中留置一块纱布，作为标记，有助于在切断前列腺尖部尿道时，避免损伤直肠。术前做好肠道准备，术中一旦发现肠道损伤，可一期修补。若术后发现，多需结肠造口，二期修补。
直肠损伤处理
术中发现直肠破口后可清除污染组织，分两层缝合直肠前壁缺口，术后联合应用抗生素，加强静脉营养，延长禁食时间，推迟拔尿管时间等。
对于术后发现的直肠损伤，表现为直肠内漏尿，或尿管内有粪气排出等，可给予禁食、营养支持，严重者行降结肠造瘘，半年后修补直肠瘘。
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编辑：杨洁｜刘海洋
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