5.1 解剖学缺陷的修复
推荐11：明显的解剖学缺陷，如直肠阴道瘘、直肠脱垂、痔脱垂、肛瘘、泄殖腔样畸形，手术修复应作为大便失禁治疗的一部分(1C)。
大便失禁患者合并解剖学缺陷或因解剖学缺陷(直肠阴道瘘、直肠脱垂、痔脱垂、肛瘘、泄殖腔样畸形)引起大便失禁的患者，应首先修复这些缺陷，使大便失禁很快缓解或消失[4,13]。
5.1.1 括约肌修复术：
推荐12：可对明确有肛门外括约肌缺损的大便失禁患者行括约肌修复术(括约肌成形术)(1B)。
环状肛门括约肌断裂可使收缩能力下降，因为断裂挛缩的肌肉影响肛门关闭。理想的情况是，恢复括约肌的完整性使肛门出口形成一个动态阻力屏障。肛门自制功能是肌肉力量、直肠感觉功能、直肠顺应性和神经功能之间相互作用的结果。括约肌成形术的治疗效果可能比预期差，但它能增加肛门出口处阻力，可部分改善大便失禁症状。
括约肌成形术对85%的产伤所致缺陷患者有良好至优秀的短期治疗效果[91]。由于缺乏统一的标准来定义治疗效果，不同研究结果之间的比较很困难。但明确的一点是，长期随访结果发现术后症状会慢慢恶化。在大多数研究中，5年后，只有10%～14%的患者症状得到长期改善[4,41,91,92,93,94]。鉴于这些结果，越来越多的研究者质疑括约肌成形术的治疗价值，尤其是对在产伤几十年后出现大便失禁的患者，她们需要更换其他治疗方式如骶神经调节治疗[95,96,97,98,99]。目前还没有关于括约肌成形术和骶神经调节治疗之间的比较研究。
多个研究试图明确括约肌成形术后效果不佳的原因。纵观所有研究，术前无1项因素(人口学数据，肛门直肠生理检测)可预测术后结局。部分研究结果显示：单侧或双侧阴部神经病变与预后不良相关[54,55,56,57]。
有研究者推断辅助治疗(例如生物反馈训练)或括约肌成形术结合骶神经调节治疗可获得更好的长期疗效和生命质量[,]。这需要进一步研究观察。
推荐13：括约肌重叠成形术失败后通常应避免再次重建，除非缺乏其他治疗方式或治疗无效(1C)。
括约肌重叠成形术后随时间推移，括约肌功能下降在临床常见。在未找到合理失败因素(如再次阴道分娩造成再次括约肌损伤等)时，再次修复结果不会满意。一些研究者报道：如果经腔内超声检查明确有外括约肌缺损的患者，50%可通过修复获得良好效果[]。这些都是具有显著选择偏倚的小样本研究，因为外科医师只提供治疗效果良好的患者资料。此外，没有可用的关于与其他替代治疗方法比较的资料。因此，对已存在括约肌缺陷的患者，可能要更谨慎地选择可替代的有效治疗方法，如骶神经调节治疗。
推荐14：不推荐肛门外括约肌松弛折叠术(Park肛后修复术)(1B)。
鉴于肛门外括约肌松弛折叠术(Park肛后修复术)未显示出任何或潜在获益，该手术不再推荐使用[,,,]。
5.1.2 注射填充剂：
推荐15：注射生物相容性高的填充剂至肛管有助于改善被动性大便失禁(2B)。
注射填充剂对轻度大便失禁可能有用。理想的填充剂是生物相容性高的合成物，微粒足够小，便于注射且组织定植不游移。自年首次报道注射聚四氟乙烯胶治疗11例患者以来[]，已有24项研究比较了各种不同的填充剂(包括自体脂肪、合成牛真皮胶原蛋白、聚四氟乙烯，硅胶PTQ、碳珠、稳定透明质酸等)、注射位置(经括约肌间、黏膜下)、注射技术(超声引导下注射与无设备辅助注射)，研究结果不一[]。年Cochrane数据库一篇系统综述回顾了注射治疗大便失禁的证据：一些研究结果显示：患者短期症状改善，尚缺乏长期疗效的评估结果；另一些研究结果显示：部分材料具有优势，如硅胶PTQ比涂层碳珠好；超声引导下注射比无设备辅助注射的短期效果好；该综述仅纳入1项安慰剂对照研究，其研究结果显示：注射硅胶PTQ和注射生理盐水安慰剂的患者主观症状改善率分别为23%和27%；因此，该综述指出：目前几乎无证据支持肛周注射治疗大便失禁有效[,,,]。
年美国食品药品管理局(FDA)批准了非动物性稳定透明质酸聚糖酐凝胶用于黏膜下注射。由于缺乏与其他治疗比较的研究结果，临床证据级别有限。1项目前最大样本的在欧美国家开展的前瞻性、随机、双盲和假治疗对照的多中心研究中，将治疗有效定义为每周大便失禁发作次数下降50%；聚糖酐凝胶注射组和假治疗组的有效率分别为52%和31%，后者并发症发生率更低，假治疗组的结果与另一项研究结果中的有效率为27%相似，且症状改善可持续至随访6个月时；尽管大便失禁发生次数减少了，但聚糖酐凝胶注射组和假治疗组间的大便失禁评分比较，差异无统计学意义；此外，聚糖酐凝胶注射组患者大部分都接受了2次注射治疗[,]。1项单中心研究结果表明：接受2次注射与接受单次注射患者治疗有效率分别为66%和53%，前者更易获得50%的改善率；患者只有症状改善75%时，其SF－36生命质量评分才会改善[]。年，Cochrane数据库系统综述再次提供了聚糖酐凝胶注射治疗有效的有力证据[]。虽然症状短期得到轻度改善，但其安全性和有效性有待进一步长期随访证实。非动物性稳定透明质酸聚糖酐研究小组近日发表了治疗后36个月的结果：52%的患者在治疗后6个月和36个月时症状均有改善；36个月时的随访结果与基线资料比较，失禁评分与基线资料比较仍不理想(14分比11分，P0.)[]。注射填充剂治疗的禁忌证是患者有活动性炎症性肠病、直肠前突、肛门直肠放射治疗史、直肠全层脱垂和肛门直肠畸形等[]。
5.1.3 射频治疗：
推荐16：给予括约肌复合体的温控射频治疗大便失禁(2B)。
射频治疗大便失禁起源于治疗胃食管反流病。年FDA批准射频治疗用于大便失禁。这一治疗使用温控技术将热量传导作用于肛管。最近的动物模型研究结果表明：射频治疗后，括约肌再生明显增加，表现为平滑肌与结缔组织比增高，Ⅰ型、Ⅲ型胶原纤维和Cajal间质细胞减少[]。该治疗可在内镜室或手术室进行，患者保持清醒状态。该治疗方法文献证据较少，存在局限。目前已有10项研究结果报道了例患者的预后[,,,,,,]。大多数研究都是小样本单中心和短期随访资料。在12个月内，根据CCF评分，55%～80%的患者症状改善，但大多数系列研究结果并未显示CCF下降50%[]。长期随访结果目前非常缺乏，短期内如症状改善，似乎都可以长期维持[]。值得注意的是，上述研究排除合并炎症性肠病、腹泻、慢性便秘和盆腔放射治疗的患者。射频治疗大便失禁另一绝对禁忌证是曾注射过填充剂如聚糖酐凝胶。并发症罕见，主要包括疼痛、溃疡和出血。由于研究数据有限，在考虑射频治疗之前应先选择其他替代治疗。
5.1.4 骶神经调节治疗：
推荐17：大便失禁患者不论是否存在括约肌缺损，骶神经调节治疗都可作为一线治疗方法(1B)。
有研究结果显示：骶神经调节治疗可通过激活或抑制化学受体，调节直肠感觉功能、兴奋传入通路，改变与排便自制功能相关的大脑活动[51,,]。骶神经调节治疗可降低大便失禁发作频率[,,,,]。汇总分析目前所有的研究，若患者每周大便失禁发作次数改善50%被认为有效，骶神经调节治疗大便失禁短期(0～12个月)和长期(36个月)有效率分别为79%(69%～83%)和84%(仅分析接受完整系统植入者)[]。由于该治疗包括2个阶段，一些研究结果基于数据意向性分析集，测试阶段无效即认为失败。患者每周大便失禁发生次数改善50%，短期(0～12个月)有效率为63%，约35%的患者长期随访获得肛门完全自制[]。1项前瞻性非随机多中心研究在美国、加拿大和澳大利亚的14个中心进行，其研究结果显示：89%的患者改善率50%，5年随访时36%的患者肛门完全自制[]。1项质量很好的安全性研究结果显示：骶神经调节治疗大便失禁感染发生率为10.8%，但缺乏长期感染率的结果。至术后5年，24.4%的患者至少需要1次设备调整或更换，这也提示了长期随访的重要性。
括约肌损伤并不影响骶神经调节治疗的效果。验证这一结论的最大宗病例研究比较了54例超声定位检查结果示肛门外括约肌完全损伤(平均损伤范围为°)的患者和91例括约肌完整的患者；肛门外括约肌完全损伤的患者治疗前CCF平均分数为15.0分，治疗12个月后降为2.5分；括约肌完整的患者治疗前CCF平均分数为14.0分，治疗12个月后降为3.0分(P0.05)[]。1项纳入10项研究的系统综述(样本量为)结果显示：括约肌损伤患者的CCF平均分数从治疗前的16.5分下降至治疗后的3.8分[98]。损伤范围达°的也有获得成功的报道[]。1项前瞻性随机研究比较骶神经调节治疗与药物治疗效果，前者治疗后肛门完全自制率为41.5%，根据CCF75%～99%肛门自制率为24.4%(甚至包括括约肌缺陷患者)[]。Brouwer和Duthie[59]的研究结果显示：括约肌缺陷、阴部神经病变或括约肌修复术史并未使骶神经调节治疗效果下降。尽管有很好的长期疗效证据，但仅有1项研究将骶神经调节治疗与另一手术方式比较：15例行骶神经调节治疗患者和15例行人工括约肌植入术患者，术后CCF前者稍优于后者，生命质量相当，失禁评分后者稍差[]。
5.1.5 括约肌替代治疗：
推荐18：人工括约肌植入术对严重大便失禁患者仍然有效(1C)。
人工括约肌植入术为括约肌缺乏患者提供了动态可自控的括约肌替代装置。关于该治疗方法的效果多为回顾性研究，仅有少量前瞻性研究[,,,,]。若设备植入和保留期内未出现并发症，大便失禁可较好改善[,,,,]。但所有的研究结果显示了较高的并发症发生率，包括感染(急性和慢性)、装置侵蚀、肛门直肠溃疡、装置液体泄漏引起的设备故障、设备移位、疼痛和便秘等[,]。最近的1项系统综述结果显示：5年随访中59%有效[]。其并发症通常发生在术后早期(急性感染、技术问题)，或在后期(迟发感染、装置侵蚀、设备故障、功能障碍如出口梗阻，汇总分析的发生率为8%)[,,]。患者的选择对治疗结果至关重要。由于其他治疗如骶神经调节治疗成功率和安全性较高，人工括约肌植入术仅用于其他治疗无效、严重括约肌缺损(范围°)、先天性畸形、脊髓损伤造成神经源性大便失禁，或因手术所致肠功能障碍但肛管结构完整的患者。
5.1.6 结肠造口术：
推荐19：结肠造口术对其他治疗方法无效或不想寻求其他治疗方法的患者是较好的选择(1C)。
选择合适位置做一良好造口对控制大便失禁非常有效，其主要缺点是成为患者严重的心理负担。当其他治疗方法不适用或治疗失败时，结肠造口术可让患者恢复日常活动，提高生命质量[,]。1项调查结果显示：83%行永久性结肠造口术的大便失禁患者，生命质量显著改善，84%的患者会再次选择行结肠造口术[]。
6 非FDA批准的治疗有些治疗方法目前尚未被FDA批准在美国使用，但在世界范围内已被使用，支持证据在此讨论。
6.1 经皮胫神经电刺激
推荐20:可以考虑行经皮胫神经电刺激治疗，因其短期内可改善大便失禁次数(2C)。
经皮胫神经电刺激是一种非手术治疗方法，应用电刺激对胫后神经多次连续治疗。最佳治疗方案尚未确定。有限的研究结果显示：与治疗前比较，CCF分数平均减少了4分、短期随访平均每周大便失禁发生4次[]。总体治疗效果不确切，仅有1项研究结果显示：治疗后6个月，CCF分数与治疗前比较，差异有统计学意义[]。这种治疗方法尚未被批准在美国使用。最近1项完成的多中心研究结果等待发表。对经皮胫神经电刺激治疗大便失禁的进一步推荐需长期效果明确。
6.2 磁性括约肌
推荐21：目前的证据尚不够支持采用磁性括约肌治疗大便失禁(2C)。
一种新的替代肛门闭合的装置叫磁环，由一串带有磁芯的钛珠组成，完整植入肛周。排便过程中产生的压力突破磁珠吸引力，磁珠分开，打开肛门。在肛门前侧或前外侧做一切口，围绕外括约肌做一隧道，根据肛管尺寸选择磁珠数量。相关研究结果非常有限。初步研究结果显示：磁性括约肌治疗效果非常不错，尽管关闭肛管的压力较低，但这一植入技术操作简单[,,]。这些研究结果不包括失败患者，且部分患者参加不同的研究，因此难以确定该方法的有效性和安全性。其绝对禁忌证包括活动性感染、严重组织硬化、肿瘤、肛交、肛周或直肠阴道膈薄弱等。该装置在美国尚无市售，但根据人道主义需求，使用该设备的申请已提交至FDA，在成为一种公认的标准治疗方法前还需进一步研究。总体建议等待长期研究结果，以确定其在治疗大便失禁方面的最终作用。
7 其他治疗其他几项治疗方法包括在美国还不能使用的注射填充剂[,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,]、阴部神经刺激[,]、阴部神经减压[]、会阴耻骨直肠肌吊带[]、动力性股薄肌成形术[,,,,,,,,,,]和臀大肌成形术[]。这些非主流治疗方法不在本指南讨论范围内。通过盲肠或阑尾造口做顺行结肠灌肠也已被报道，但仅报道了其在儿科的使用[,,,,]。这些技术和支持数据已总结至ASCRS委托完成的年系统综述一文中[]。
附录A
美国结直肠外科医师协会临床实践指南委员会特约委员JaniceRafferty,Chair;ScottR.Steele,Cochair;W.DonaldBuie,Advisor;PatriciaL.Roberts,CouncilRepresentative;JosephCarmichael;GeorgeChang;WilliamJ.Harb;SamanthaHendren;JenniferIrani;JamesMcCormick;ianPaquette;madhulikaVarma;martinWeiser;KirstenWilkins(医院全国中医肛肠医疗中心丁曙晴、周惠芬、丁义江译，Email：njgczxgmail.早期白癜风多久能治好西宁白癜风医院
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