营养支持治疗是炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)治疗中的一个重要组成部分,但又有很强专业性?我国《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(?广州)》中对营养支持治疗的内容未展开论述,现由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组联合中华医学会肠外与肠内营养学分会及国内部分胃肠外科专家讨论制定了《炎症性肠病营养支持治疗专家共识》(·深圳)?根据证据级别的高低,本共识将推荐等级分为“强烈推荐”-“推荐”和“建议”3个等级?
一?介绍
1.概况：
营养不良是IBD最常见的全身症状之一,其发生率可达85%?国内虽然还没有大规模的流行病学资料,但统计显示,外科住院克罗恩病(Crohnsdisease,CD)患者合并营养不良者高达86.7%?CD患者合并营养不良比溃瘍性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)患者多见,活动期合并营养不良比缓解期普遍?由于活动量少以及使用糖皮质激素(后文简称激素)等原因,缓解期IBD患者可以表现为肥胖,这一现象在儿童更多见?
营养不良的表现形式多种多样，其中以蛋白质能量型营养不良多见,表现为消瘦和体重下降,疾病后期也可以呈现为混合型营养不良?微量元素和维生素缺乏很常见,活动期和缓解期患者均可发生,病史漫长者尤其明显?回肠病变?回肠切除以及治疗药物等因素的影响常导致维生素B12和叶酸缺乏,缺铁性贫血也相当普遍?脂肪和脂溶性维生素(维生素A?D?E?K)吸收不良,造成血25(OH)-维生素D浓度降低,加剧钙丢失,出现骨质减少或骨软化?如果使用激素,骨质减少和骨质疏松发病率会进一步提高?腹泻还会造成不同程度的钾?镁?钙和磷丢失,约有10%UC患者会出现锌缺乏,儿童CD缺锌现象更普遍?
2.营养不良的原因:
IBD患者营养不良的原因主要有以下几个方面:
(1)由于进食可能诱发腹痛?腹泻?梗阻和出血等胃肠道症状,造成患者进食恐惧,导致营养摄人减少;
(2)由于肠管炎症?溃瘍和腹泻的影口向,从肠黏膜表面丢失的营养物质增加;
(3)肠道不同部位和范围的病变对营养摄人有不同程度的影响,小肠吸收营养的作用大于结直肠,回肠的作用大于空肠?肠外瘘?肠内瘘以及反复小肠(尤其是回肠)切除会导致肠管吸收面积减少,肠内瘘形成的盲襻使得细菌过度繁殖,不利于营养物质吸收;
(4)活动期或合并感染的患者存在高分解代谢状态,增加能量消耗;
(5)治疗药物(如激素?柳氮磺吡啶等)对营养和代谢产生不良影响?
3.营养不良的后果:
营养不良削弱患者抗感染能力,影响手术切口和肠吻合口愈合,延长住院时间,增加手术并发症发生率和病死率,降低生活质量?营养不良也是造成IBD儿童和青少年生长发育迟缓和停滞的主要原因?
4.营养支持治疗的目的:
IBD营养支持不但能够改善患者营养状况,提高生活质量,减少手术并发症,还能够诱导和维持CD缓解,促进黏膜愈合,改善自然病程?因此,本共识认为将IBD的营养支持称为营养支持治疗更为合适?
5.营养支持治疗与药物治疗的关系:
营养支持治疗与药物治疗在IBD治疗中相辅相成,药物治疗是基础,药物治疗控制病情可以改善营养状况,但某些药物也可导致营养不良,营养支持治疗能改善IBD对药物治疗的反应性?
二?营养风险筛査与营养状况评定
推荐对IBD患者常规进行营养风险筛査,对有营养风险者需进行营养状况评定,营养支持治疗期间进行疗效评价?
1.营养风险筛査:
营养风险是指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险?营养风险筛査工具有多种,本共识推荐使用营养风险筛査工具(NRS-)?NRS-评分≥3分提示有营养风险,需要进行营养支持治疗?研究结果表明,随着疾病严重程度的加剧,具有营养风险的IBD患者比例显著增加?
2.营养状况评定:
包括主观与客观两个部分?
本共识推荐以病人整体营养状况评估表(scoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment,PG-SGA)作为主观评定工具,并建议在营养支持小组指导下实施?参考PG-SGA结果,本共识建议将IBD患者营养状况分为:重度营养不良(≥9分),中度营养不良(4~8分)及营养正常(0~3分)?
客观部分包括静态和动态两种测量方法,静态营养评定包括人体测量指标,如身高?体重?体重指数(BMI)?三头肌皮褶厚度?上臂围?上臂肌围?总蛋白?白蛋白及其他用于估计慢性营养不良的指标;动态评定和疗效评价见后文“五.(二)”?应用静态营养评定时应注意:体重和BMI等人体测量指标在患者大量输液?肥胖?水肿或体液潴留时,准确性会受影响,血浆蛋白水平的变化亦受多种因素影响,作为疾病急性期机体营养状况的评价指标并不准确?
三?营养支持治疗的实施
1.营养支持小组(nutritionsupportteam,NST):
建议由NST执行营养支持治疗?NST由多学科专业人员构成,包括医师?营养师?护士?药剂师等?针对IBD患者,NST主要承担营养风险筛查与评价,制定营养支持治疗方案并付诸实施,监测治疗效果,以及指导家庭营养支持治疗等任务?
2.家庭营养支持：
病情相对平稳但需要长期营养支持治疗的患者可以在家中进行,但建议在NST指导下实施?家庭营养支持分为家庭肠内营养(homeenteralnutrition,HEN)和家庭肠外营养(homeparenteralnutrition,HPN)?HEN多采用管饲,导管管理不善是HEN发生并发症的主要原因?NST的专业化管理可以减少管饲并发症的发生?
四?营养支持治疗适应证
1.营养不良或有营养风险的患者:
重度营养不良;中度营养不良预计营养摄人不足5d.营养状况正常但有营养风险(NRS-评分≥3分)者,推荐给予营养支持治疗?
合并营养摄人不足?生长发育迟缓及停滞的儿童和青少年患者,强烈推荐给予营养支持治疗?生长发育迟缓或停滞在儿童和青少年CD中相当普遍,营养支持治疗具有促进生长发育的作用,而激素不具备这一优势),因此营养支持治疗是基础?
2.围手术期患者:
有手术指征的患者(包括UC和CD)合并营养不良或有营养风险时,推荐先纠正营养不良,以降低手术风险?围手术期营养支持治疗诱导CD缓解后手术有助于降低术后复发率?
3.营养支持治疗诱导和维持缓解：
(1)儿童和青少年活动期CD诱导缓解推荐首选肠内营养治疗(enteralnutrition,EN)?有足够证据证实,EN诱导儿童和青少年活动期CD的缓解率与激素相当?EN还能促进深度缓解和肠黏膜溃瘍愈合,并促进生长发育?因此,儿童和青少年CD诱导缓解推荐首选EN?
(2)药物治疗无效或禁忌(如激素无效?不耐受或骨质疏松)的成人活动期CD可考虑使用EN作为诱导缓解的替代治疗?EN能够诱导成人CD缓解,但其疗效不如激素,且成人对EN依从性差,因此药物仍是诱导和维持成人IBD缓解的主要手段,EN可作为药物治疗无效或禁忌时的替代治疗,且由于成人CD多伴有营养不良,因此营养支持治疗的适用范围仍较大?
(3)对生长发育迟缓或停滞的儿童,推荐以EN维持缓解?虽然目前还缺乏大宗病例的随机对照研究结果,但有证据表明EN可用于维持CD缓解,其疗效与6-巯基嘌呤相比没有显著差别?
(4)不推荐使用EN诱导或维持UC缓解?
4.合并肠功能障碍的患者视情况予短期或长期营养支持治疗?
五?营养支持治疗的方法
(一)营养供给量
推荐采用间接能量测定仪测定患者的静息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)?根据患者活动量,每日总能量消耗为REE的1.2~1.5倍?无能量测定仪时,缓解期成人IBD的每日总能量需求与普通人群类似,可按照25~30kcal?kg-1?d-1(1kcal=4.kJ)给予?但活动期IBD的能量需求增加,约高出缓解期8%~10%,并受许多因素影响：体温每升高1℃,REE增加10%~15%,合并脓毒症时REE约增加20%?
儿童和青少年患者处于生长发育期,摄入的营养除满足正常代谢需要外,还有追赶同龄人身高体重的需求,每日提供的能量推荐为正常儿童推荐量的%~%?IBD患者蛋白质供给量应达到1.0~1.5g?kg-1?d-1?
(二)营养支持治疗效果评价
营养支持治疗期间建议进行动态营养评定和疗效评价,同时对疾病活动程度进行动态评价?
营养状况的动态评定指标包括氮平衡和半衰期较短的内脏蛋白如前白蛋白等?氮平衡是可靠且常用的动态评价指标,建议有条件单位在营养支持治疗疗效评定时使用?
体脂和体细胞群能够比静态营养评定更准确地反映患者营养状况和机体组成的动态变化?常用的机体组成分析方法为生物电阻抗法和双能X线吸收测量法?活动期IBD患者PG-SGA?BMI和血浆白蛋白水平可能正常,但体细胞群已经减少?
如营养支持治疗的目的(纠正营养不良或诱导CD缓解)已经达到,可逐渐停用；营养支持治疗不能奏效时,应及时査明原因;营养支持治疗用于维持缓解时,可长期使用?
(三)营养途径
强烈推荐遵循“只要肠道有功能,就应该使用肠道,即使部分肠道有功能,也应该使用这部分肠道”的原则,首选EN?
1.肠内营养
(1)EN方法：根据摄人量占营养需求总量的比例,EN分为单一EN(exclusiveenteralnutrition,EEN)和部分EN(partialenteralnutrition,PEN)?EEN指营养完全由EN提供,不摄入普通饮食；PEN指在进食的同时补充EN?
以纠正营养不良为目的时,可用EEN,也可用PEN?PEN添加量根据患者营养状况和耐受情况决定,治疗终点为营养正常?围手术期营养支持治疗时间不应少于10~14d?
营养支持治疗用于诱导活动期CD时,推荐采用EEN?EEN诱导缓解率高于PEN?儿童和青少年患者的推荐疗程为6~12周,成人为4~6周?
使用EN维持CD缓解时,可以采用EEN或PEN?使用EEN的阻力主要在于管饲对日间活动的影响,以及患者对长期禁食的抗拒?为提高患者的依从性,可以采用PEN维持缓解,病情活动时转为EEN?PEN的推荐量为每日总能量需求的50%以上,常用方法包括:在正常饮食基础上口服补充;白天正常进食,夜间鼻饲半量EN；也可以每4个月中用1个月的时间进行EEN?EEN供给量低于每日总能量需求的60%,且持续3d以上时,应补充肠外营养(parenteralnutrition,PN),常见于不全性肠梗阻?肠动力障碍?围手术期?高流量肠外瘘或高位肠造口等患者?
建议补充维生素和微量元素,弥补摄人不足?
(2)EN途径:
口服补充EN超过kcal/d时建议管饲?口服补充对胃肠道功能要求较高,患者耐受量有限,依从性也较差?
管饲方法包括鼻胃管?鼻肠管?经皮内镜下胃造口(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)和手术胃造口等?除非十分必要,不推荐CD患者做手术空肠插管造口?鼻胃管是最常用的管饲途径,其操作简单,适用于绝大多数患者?盲法放置的鼻胃管应通过X线影像学检査证实导管在位方可使用?为避免反流,管饲时卧床患者应处于头高位(30°~40°)?喂养从较低速度开始(25ml/h),并根据患者耐受程度在48~72h逐渐增加至目标量?管饲期间应监测胃排空情况,避免呕吐和误吸?
预计管饲时间在4周内时,建议使用鼻饲管;如超过4周或患者不耐受,推荐选择PEG?CD患者使用PEG并不增加胃瘘和其他并发症的风险?有胃排空障碍?幽门或十二指肠狭窄?高位CD(十二指肠或高位空肠)等误吸风险的患者,推荐采用鼻空肠管进行幽门后喂养?胃镜引导下放置鼻空肠管是最常用的方法之一?
建议采取持续泵注的方法进行管饲?与间断输注相比,持续泵注能够提高胃肠道耐受性,改善吸收,增加输注量,减少EN并发症?
(3)EN制剂的种类与选择:
整蛋白配方?低聚(短肽)配方或氨基酸单体(要素膳)配方均可选择?总的来说,应用这3类配方进行营养支持治疗时,疗效并无明显差异,但不同个体?不同情况对不同配方的耐受性可能不同?肠功能不全患者建议使用要素膳或低聚配方,IBD活动期建议减少膳食纤维的摄入?
低脂制剂能够提高EN诱导CD缓解的效果,但长期限制脂肪摄入可能导致必需脂肪酸缺乏?
鱼油[ω-3多不饱和脂肪酸(PUFA)]能够降低活动期UC的内镜和组织学评分,具有激素节省效应,并可提高临床缓解率;鱼油也能够改善活动期CD的炎症指标水平,但未能改善UC和CD的临床结局?没有足够证据证实鱼油能够维持UC或CD缓解?
补充谷氨酰胺可以改善活动期CD的肠道通透性和形态,但不改善临床结局?
益生菌诱导和维持贮袋炎(pouchitis)缓解的效果确切,但治疗IBD的证据仍不充分?联合应用益生菌和益生元可能对UC和CD有益?
(4)EN治疗的并发症及防治：
EN的并发症应重在预防,操作过程中必须遵循相关规范?
EN较PN安全,但使用不当也可能发生严重并发症,包括胃肠道并发症(腹泻?恶心?呕吐?腹胀)?代谢并发症(脱水?电解质异常?高血糖症)?感染并发症(吸人性肺炎?腹膜炎?鼻窦炎)及导管相关并发症(鼻咽部黏膜损伤?PEG造口旁瘘?喂养管堵塞?易位?导管错误连接等)?采用管饲?缓慢增加输注量?适当加温?防污染等措施能够减少并发症的发生?重度营养不良者在EN初期应特别警惕再灌食综合征?
2.肠外营养
需要营养支持治疗的患者在EN存在禁忌或无法达到目标量(总能量需求的60%)时,推荐使用PN?
(1)PN适应证：
①CD继发短肠综合征早期或伴严重腹泻;
②高流量小肠瘘(≥ml/d)无法实施EN(见六.2)；
③低位肠梗阻无法实施EN,或高位肠梗阻无法将肠内营养管放过梗阻部位;
④高位内瘘(胃-结肠内瘘或十二指肠-结肠内瘘)无法实施EN(见六.3)；
⑤肠瘘造成的腹腔感染未得到控制;
⑥不耐受EN的其他情形,如重症UC或其他原因造成的严重腹胀或腹泻?严重的肠动力障碍,或由于其他原因无法建立EN途径?
(2)PN途径的选择与建立：
建议通过经周围静脉插人的中心静脉导管或中心静脉穿刺置管输注PN?经周围静脉向中心静脉置管并发症少,应为首选?只有在预计使用PN时间较短(10~14d)和PN的渗透压≤mOsm/L时方可采用周围静脉输注,并应警惕血栓性静脉炎?
推荐采用单腔静脉导管输注PN?导管管腔越多,接口越多,污染的可能性越大?
建议选择右侧锁骨下途径进行中心静脉置管?股静脉置管极易污染,容易形成静脉血栓,因而为相对禁忌?高位颈内静脉置管难以护理,容易污染,也不推荐?推荐在B超引导下放置中心静脉导管?置管成功后必须进行影像学检査,确定导管尖端部位合适并排除并发症后方可使用?
(3)制定PN配方:
IBD患者能量需求见“五.(一)”?建议按非蛋白热卡:氮量=(~)kcal:1g的比例提供氮量?总能量构成中,脂肪应占非蛋白热卡的30%~50%?不推荐使用ω-6PUFA作为惟一的脂肪来源,可选择中长链脂肪乳剂或含有ω-9PUFA的脂肪乳剂?尚无证据支持在PN中添加谷氨酰胺二肽或鱼油对IBD患者有益?
(4)PN的并发症及防治:
实施PN应严格遵循相关规范?PN并发症包括导管相关并发症(穿刺损伤?空气栓塞?导管异位?血栓形成?导管堵塞或折断等)?感染并发症(导管相关感染?营养液污染)?代谢并发症(高血糖?电解质紊乱?微量元素和维生素缺乏?脂代谢异常及高氨血症等)?脏器功能损害(PN相关性肝损害)等?
六?CD并发症的营养支持治疗
1.肠梗阻:
肠梗阻并非EN的绝对禁忌证?CD并发肠梗阻时应进行相关检査,了解梗阻原因(活动性炎症或纤维化),并了解有无肠绞窄?
活动性炎症造成的完全性梗阻,建议采用全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)联合药物(如激素)诱导缓解?如肠道部分恢复通畅,可以管饲EN,管饲达不到全量时,缺少的热卡通过PN补足,并逐渐过渡到EEN?对高位(十二指肠/幽门)梗阻,治疗开始即可置管至梗阻远端行EEN,置管不成功者采用TPN联合药物的治疗措施,待梗阻部分缓解后再尝试置管至梗阻远端做EEN?梗阻近端的消化液可以收集后经导管回输?低位梗阻时建议行梗阻近端肠外置造口,造口成功后给予EN和药物治疗?诱导缓解后,可视情况继续内科治疗或行内镜下狭窄扩张,有手术指征者建议在纠正营养不良后进行确定性手术?
活动期不全性梗阻患者应努力尝试EEN,若不耐受则采用EN+PN,诱导缓解并纠正营养不良后有手术指征者进行定性手术?
纤维化所致梗阻者若无营养不良,建议手术治疗；合并营养不良时,无急诊手术指征者建议纠正营养不良后再手术?
2.腹腔脓肿和肠外瘘:
腹腔脓肿和肠外瘘是CD的严重并发症?治疗分为即刻?早期和后期处理?即刻处理主要指腹腔脓肿的充分引流,是治疗关键?引流方法包括经皮穿刺置管引流和手术引流,首选前者?合并营养不良者应给予营养支持治疗并控制活动期炎症,营养状况改善后实施确定性手术?
营养支持治疗早期可选择PN,肠功能恢复并建立EN途径后,推荐EEN?明确瘘管解剖部位对制定EN方案至关重要：低位肠外瘘可利用瘘口以上肠管实施EN；高位高流量(≥ml/24h)肠外瘘可将收集的消化液输人瘘口以远的小肠,同时给予EEN?
如脓肿得到充分引流,EN改善营养状况的效果优于PN?但PN能够减少瘘口肠液流出量,并可能提高瘘口愈合率?某些单纯性小肠瘘经PN或EN治疗后有可能自愈?
3.肠内瘘：
高位内瘘(胃-结肠内瘘或十二指肠-结肠内瘘)可置管至瘘口以下空肠,利用被旷置的小肠进行EEN；肠-膀胱瘘及肠-阴道瘘如能够耐受,也建议使用EEN,但应选择低渣制剂?
纠正营养不良并诱导缓解后,少数患者可获得自愈,但要手术治疗?
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