基本案情
20XX年8月1日，患者因“反复排尿困难20余年，双侧腰部胀痛1月余”医院，入院后多次行手术治疗，20XX年8月22日行膀胱穿刺造瘘引流术后出现腹痛等症状，考虑消化道穿孔并于20XX年8月24日给予腹腔镜探查后中转开腹，行肠粘连松解+回肠修补术+腹盆腔冲洗引流术+开放式膀胱造瘘引流术。医院在诊疗过程中存在过错，导致了患者回肠穿孔，因此双方发生医疗纠纷。
病历资料
患者，男，20XX年8月1日因“反复排尿困难20余年，双侧腰部胀痛1月余”入院。入院后完善检查:CT提示:1.右肾多发结石并积水2.右肾积气3.左侧输尿管上段结石并扩张、左肾积水4.膀胱壁增厚，炎症?5.膀胱多发憩室.6.前列腺钙化灶.7.尿道结石并扩张。诊断:1.左输尿管结石2.右肾结石3.尿道结石4.尿道狭窄5.泌尿系感染、气肿性肾盂肾炎6.肾功能不全(肾衰竭期)7.中度贫血。患者尿道狭窄及尿道结石梗阻引起排尿困难及右输尿管返流，入院后予以行膀胱造痿；左输尿管结石梗阻引起左肾积水、肾功能不全，给予左肾造瘘术检查；梗阻引起严重感染，考虑为气肿性肾盂肾炎，给予美罗培南抗炎治疗。患者肾功能及感染好转，于20XX年8月8日行尿道镜检及右侧经皮肾碎石术治疗，术程顺利。术后予以抗炎、补液治疗。左输尿管结石于20XX年8月15日行左侧二期经皮肾镜碎石术治疗，术后给予抗炎对症处理。患者因膀胱穿刺造瘘引流不畅，无法拔除双侧肾造瘘管。20XX年8月22日17时行膀胱穿刺造瘘引流术，术后患者出现腹痛不适，行CT检查提示:1.膈下游离气体（肠穿孔），……。会诊后转普外科诊治。20XX年8月24日在全麻下行腹腔镜探查中转开腹+肠粘连松解+回肠穿孔修补术+腹盆腔冲洗引流术+开放式膀胱造瘘引流术。术后予以抗炎等对症支持治疗，腹部伤口愈合可。20XX年9月11日下午出现发热、畏寒不适，复查提示尿路感染。20XX年9月17日经膀胱造瘘双输尿管内双J管拔术+膀胱结石取石术，过程顺利，术后一般情况好，留置膀胱造瘘管固定通畅，患者20XX年9月24日予以出院。
20XX年8月22日诊疗操作记录：20XX年8月22日行膀胱穿刺造瘘引流术。患者取平卧位，以生理盐水经膀胱造瘘微通道行膀胱灌注，膀胱冲盈后常规消毒术区，于耻骨上约两横指取切口，切口长约lcm,以2%利多卡因局部封闭后切开皮肤，撑开皮下及筋膜，经穿刺证实为膀胱后，用F16膀胱穿刺造瘘器顺利进入膀胱内，并经膀胱穿刺套管，顺利置入F16双腔气囊导尿管一根。拔除造瘘器，固定造瘘管。
20XX年8月23日02:16查房记录：患者今日行膀胱穿刺造瘘引流术后出现腹痛，行CT检查提示：1.膈下游离气体；……。根据普外科会诊意见，将患者病情详细告知患者及其家属，转普外科进一步诊治。
20XX年8月23日查房记录摘录：患者诉昨晚最高体温38.1℃,对症处理后可缓慢降至正常。今晨查体：体温38.1℃，腹部按压疼痛不适，以下腹部为主，上腹部腹肌韧、有轻微反跳痛。复查血常规：白细胞10.65×↑、中性粒细胞百分率92.5%↑、血红蛋白(HGB)82g/L↓。C反应蛋白45.67mg/L↑、降钙素原(PCT)3.98μg/L↑。CT示膈下游离气体，考虑为消化道穿孔导致。
20XX年8月24日手术记录：手术名称：腹腔镜探查中转开腹+肠粘连松解+回肠穿孔修补术+腹盆腔冲洗引流术+开放式膀胱造瘘引流术。手术经过：……腹腔镜下见腹腔内有大量脓液，且部分小肠扩张明显，无法暴露术野，遂决定中转开腹治疗。手术探查见腹腔内有大量黄色脓液，小肠间粘连包裹，部分小肠扩张，小肠壁水肿，吸净脓液及清除肠间脓肿，量约m1,继续探查见距回盲部cm处回肠有一大小约0.5cm×0.5cm的破裂口，距回盲部cm处回肠被膀胱造瘘管贯穿损伤，拔除膀胱造瘘管见贯穿破裂口大小约0.7cm×0.7cm,可见小肠液及粪水溢岀，探查腹腔内其他脏器未见明显异常。遂决定行小肠破裂修补、腹腔冲洗引流术。术中请泌尿外科会诊，建议行开放式膀胱造瘘引流术，并告知患者家属同意后（已签字）行开放式膀胱造瘘引流术。
20XX年9月24日出院记录摘录：出院诊断:1.左输尿管结石;2.右肾结石;3.尿道结石;4.尿道狭窄;5.泌尿系感染;气肿性肾盂肾炎;6.肾功能不全(肾衰竭期);7.中度贫血;8.回肠穿孔并弥漫性腹膜炎。
出院医嘱:1.继续予以抗炎、抗真菌治疗并注意定期复查尿常规2.每半月更换膀胱造瘘管，尿袋隔日更换一次3.半年后行尿道狭窄手术治疗4.定期复查血常规、肾功能及泌尿系彩超5.多饮水，出现发热、腰胀、腰痛时及时就诊。
患方认为（据鉴定陈述意见）：患方认为医方在8月22日膀胱穿刺造瘘引流术中违反操作规范造成其回肠穿孔损伤，医方过错与患者回肠穿孔之间存在因果关系，应承担赔偿责任。
医方认为：患者膀胱穿刺造瘘引流术中其回肠穿孔有其膀胱回肠炎症粘连的自身疾病因素，操作过程中没有违反诊疗常规。
五、分析说明
据病历记录，患者术前明确诊断:1.左输尿管结石；2.右肾结石；3.尿道结石；4.尿道狭窄；5.泌尿系感染、气肿性肾盂肾炎；6.肾功能不全(肾衰竭期)；7.中度贫血等。患者尿道狭窄及尿道结石梗阻引起排尿困难及右输尿管返流，入院后予以行膀胱造痿；因膀胱穿刺造瘘引流不畅，无法拔除双侧肾造瘘管。20XX年8月22日17时行膀胱穿刺造瘘引流术。
膀胱穿刺造瘘引流术后出现回肠穿孔，行膀胱穿刺造瘘术时发生邻近肠组织损伤临床少见，据《临床技术操作规范-泌尿外科分册》耻骨上膀胱穿刺造口术操作要求，在拔出套管针针芯时应有尿液流出]，但医方操作记录未见此记载；分析患者出现邻近肠组织穿孔，不排除医方在膀胱充盈不足状态下操作和使用膀胱穿刺造瘘器操作不当造成。因此，认为医方在20XX年8月22日行膀胱穿刺造瘘引流术时存在操作不当的过失，未尽到谨慎的注意义务。
医疗损害后果是指诊疗过程中，医疗过错行为对患者所产生的不利事实，表现为死亡、残疾、组织器官的功能障碍等情形。医疗过错参与度是指患者损害后果是由于医疗过错行为和患者自身原因共同引起时，医疗过错行为在损害后果中原因力的大小。
据医方手术记录：20XX年8月24日在全麻下行腹腔镜探查中转开腹+肠粘连松解+回肠穿孔修补术+腹盆腔冲洗引流术+开放式膀胱造瘘引流术。手术记录示：开腹探查手术中见：腹腔内有大量黄色脓液，距回盲部cm处回肠有一大小约0.5cm×0.5cm的破裂口，距回盲部cm处回肠被膀胱造瘘管贯穿损伤，拔除膀胱造瘘管见贯穿破裂口大小约0.7cm×0.7cm,可见小肠液及粪水溢出，探查腹腔内其他脏器未见明显异常。遂决定行小肠破裂修补术。综合分析认为：医方在20XX年8月22日行膀胱穿刺造瘘引流术时存在操作不当，其损害后果表现为回肠穿孔，致急性化脓性腹膜炎行小肠修补术，医方医疗过失行为与其损害后果存在一定的因果关系。
参考文献：
中华医学会编著.临床技术操作规范-泌尿外科分册.耻骨上膀胱穿刺造口术.人民军医出版社，：5-6.
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