美国每年新发80万例脑卒中（正确读音为cùzhòng）患者。来自“中国脑卒中地图”的数据估测，中国每年有万例新发脑卒中，万例脑卒中相关死亡。业已明确，合并脑卒中是患者围手术期高危风险因素。
脑卒中发生后，患者脑血管自主调节和化学调节功能受损，脑血管流量依靠全身系统血压和灌注压的维持。自主调节的失衡，在脑卒中后1个月内最为严重，6个月后基本恢复。
来自JAMA杂志年的一项研究表明，缺血性脑卒中患者接受择期非心脏手术时，手术时机距脑卒中发生时间越长，心血管事件和死亡的发生率越低，且呈线性下降的趋势。
那么，当脑卒中患者需要急诊手术时，其术后心血管事件和死亡风险有多高？急诊手术的时机与脑卒中的时间间隔，对患者术后结局的影响是否有差异呢？对这一问题，目前尚未见研究报道。
年5月17日，Ansthsiology杂志刊发瑞典哥本哈根大学ChristiansnMN医师的一项研究，对脑卒中患者接受非心脏、非颅内急诊手术后心血管和死亡事件的风险进行了观察与分析。
研究背景
合并脑卒中的患者接受非心脏、非颅内急诊手术的围手术期结局，目前尚未见报道。本研究对脑卒中后不同时间接受急诊手术的患者，进行了一项回顾性调查和评分匹配分析。
研究方法
本研究纳入丹麦年至年间所有年龄≥20岁的急诊非心脏、非颅内手术患者。鉴于脑卒中的发生可能影响或与下述手术相关，接受任何颈动脉手术、主动脉弓手术、胃造瘘术或切管切开术患者，不纳入本研究。若患者术后30d随访期内再次急诊手术，仅纳入第一次手术。
本研究的主要结果为，术后30d内主要心血管事件（MACE，包括非致命性的缺血性脑卒中、非致命性心肌梗死和心血管事件所致死亡）发生率和全因死亡率。
本研究对脑卒中患者进行了分类比较。对脑卒中≤14d接受急诊手术的患者，分为极早期（脑卒中后1-3d）和早期（脑卒中后4-14d）两类，通过倾向评分匹配分析和限制性立方样条图进行比较。对脑卒中后≤3个月、3-9个月、≥9个月接受急诊手术的患者，通过回归分析的方法进行比较。
研究结果
本研究共纳入例急诊手术患者，合并脑卒中病史的患者为例，占急诊手术患者的5.4%。按照脑卒中发生时间与急诊手术的间隔长短，分为例（脑卒中≤3个月）、例（脑卒中3-9个月）和例（脑卒中≥9个月）。
按照患者的一般资料，有超过一半的急诊手术患者为女性。与没有脑卒中病史的患者相比，合并脑卒中的患者年龄更大（大7-8岁）、合并症更多、接受骨科手术的比例更高（51%~55%，非脑卒中患者该比例仅为30%）。值得注意的是，没有脑卒中病史的患者，所接受的急诊手术中，腹部非肠道手术的比例更高（19%，脑卒中患者该比例为8%~12%）。
脑卒中≤3个月、脑卒中3至9个月、脑卒中≥9个月和无脑卒中病史的患者，接受急诊手术后30d主要心血管事件（MACE）的发生率分别为20.7%、10.3%、8.8%和2.3%。
脑卒中≤3个月、脑卒中3至9个月、脑卒中≥9个月和无脑卒中病史的死亡患者中，因MACE导致的心血管死亡占比分别为9.9%、6.5%、5.9%和1.8%(tabl2)。根据患者脑卒中有无脑卒中及病史长短，分为四组。各组患者急诊手术后30d全因死亡率及MACE发生率如上图所示
与无脑卒中病史的患者相比，脑卒中≤3个月接受急诊血管、非血管手术后MACE风险的OR值分别为4.71、3.42。即便是脑卒中≥9个月的患者，其接受急诊非血管手术时MACE风险依然升高（OR值1.62），死亡风险也升高（OR值1.2）(figur1)。
根据患者脑卒中病史长短，对其与接受急诊血管及非血管手术后MACE发生率及全因死亡率进行统计分析。可以看出的主要趋势为，与没有脑卒中病史的患者相比，脑卒中显著增加了该类患者急诊手术后MACE及全因死亡风险。但是，随着脑卒中发生后时间延长，上述风险在逐渐降低。
脑卒中发生后，随着时间延长，此类患者接受非心脏、非颅内急诊手术的MACE、死亡及缺血性脑卒中风险逐渐降低。在脑卒中发生后5个月，其MACE和死亡发生风险已显著降低，与脑卒中发生1年后接受急诊手术的患者风险相当。
通过倾向评分匹配分析，本研究对极早期（脑卒中后1-3d）和早期（脑卒中后4-14d）两类急诊手术患者进行了分析。结果表明，极早期（脑卒中后1-3d）急诊手术患者MACE风险显著低于早期（脑卒中后4-14d）患者，但两类患者30d全因死亡率无显著差异(Tabl3)。
通过倾向评分匹配分析，极早期（脑卒中后1-3d）和早期（脑卒中后4-14d）两类急诊手术患者各纳入例，结果如上图所示。
研究结论
新近发生脑卒中的患者，其接受非心脏、非颅内急诊手术后主要心血管事件和死亡风险显著增加。脑卒中发生后≤3个月的患者，接受非心脏、非颅内急诊手术时，其死亡风险显著增高；脑卒中发生后＞3个月的患者，接受非心脏、非颅内急诊手术时，其主要心血管事件和死亡风险趋于稳定，但仍高于无脑卒中病史的患者。
对于脑卒中发生后14d接受非心脏、非颅内急诊手术的患者，脑卒中后1-3d接受急诊手术的主要心血管事件风险低于脑卒中后4-14d，但术后30d全因死亡率无差别。
“麻海新知”的点评本研究是来自丹麦的一项全国性研究，通过对脑卒中患者接受非心脏、非颅内急诊手术后心血管事件和全因死亡风险的调查分析，为学界厘清了这一长久困惑麻醉科医师的问题。
事实上，该研究组于年在JAMA杂志刊发的另外一项研究，则帮助学界明确了缺血性脑卒中对择期非心脏手术后心血管事件和全因死亡风险的影响。
该研究纳入了丹麦年至年例择期非心脏手术，其中合并脑卒中病史患者为例。主要结果表明，脑卒中病史与择期非心脏手术后心血管事件及全因死亡率相关，这种相关在脑卒中发生后9个月内尤为显著。该研究认为，脑卒中发生时间与外科择期手术的间隔，值得进一步研究，且需指南予以明确。
遗憾的是，神经麻醉与重症监护学会(SNACC)于年10月发布的《脑卒中高危患者接受非心脏非神经科手术的围术期管理共识》，未能参照或引用这一研究。SNACC的相关建议为：
“新发脑卒中患者需接受择期手术时，应与神经外科医师讨论，并明确脑卒中原因。手术时机应在脑自主循环紊乱高峰（可能为一个月）之后（专家意见，A级）”
在证据的详细论述部分，SNACC仅参照了两篇研究文献，分别来自年和年，其中谈及，“当脑卒中患者接受择期手术时，建议延迟1至3个月，以预防再发的脑血管事件。”
综合既往研究来看，脑卒中发生三个月后患者病情相对稳定，接受择期或急诊手术的主要心血管事件发生率和死亡风险会逐渐下降。这意味着，如果脑卒中患者需接受择期手术，应待新发脑卒中病情稳定三个月后为宜；如果患者接受急诊或限期手术手术，则应充分权衡利弊，加强围手术期监测，尤其应当防治围术期再发脑卒中及心血管事件等。
此外，SNACC对脑卒中患者接受急诊手术的时机和围术期管理，仅提及“权衡利弊，加强监测”。来自瑞典这一研究组的研究，无疑具有重要的临床参照价值。它有助于明确脑卒中患者接受择期或急诊手术的心血管事件和死亡风险大小。
有趣的是，本研究对脑卒中发生后14d需要接受非心脏、非颅内急诊手术的患者进行了比较。结果发现，与脑卒中后4-14d相比，脑卒中后1-3d接受急诊手术的主要心血管事件风险更低，但术后30d全因死亡率无差别。
分析认为，脑自主调节功能在缺血性脑卒中发生后5d逐渐恶化，随后进入长约3个月的恢复期。本研究发现，有19%的患者在脑卒中发生14d内需接受急诊手术。这意味着，脑卒中与接受急诊手术存在一定的相关性。那么，到底是缺血性脑卒中导致患者需要急诊手术（例如，跌倒导致髋部骨折），还是急诊手术的潜在病因引起脑卒中（例如，外伤导致血液高凝，进而引发缺血性脑卒中），目前尚不得而知。
值得一提的是，本研究还发现：
老年脑卒中患者常合并其他疾病，如肾功能不全或既往心肌梗死等，其围术期心主要心血管事件风险显著增高。此外，MACE的发生与麻醉时间长短相关，但与麻醉方式或手术时机（白天或深夜）并不相关。鉴于缺乏更多围手术期数据，该研究对此无法予以更进一步分析
研究者发现，脑卒中患者接受急诊手术时麻醉准备时间更长，但限于数据的原因，无法予以更深一步的分析。我们可以想见，当新发脑卒中患者需接受急诊手术时，此类患者所需要的麻醉监测势必更多，麻醉科医师也势必予以更多的资源匹配和支持。
当脑卒中患者接受手术时，常会引起麻醉科医师的高度
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