编者按：本文为TranslationalAndrologyandUrology新出版的《男性泌尿生殖系统重建和创伤》特刊中《盆腔放疗后的尿路并发症》一文。这篇文章由先后于医院、哈佛医院进修学习的陈海昕博士为我们编译成中文，分享给大家。
《盆腔放疗后的尿路并发症》精彩编译
目的：放疗是多种盆腔肿瘤不可或缺的治疗方法。放疗致使的组织细胞死亡虽有助于控制肿瘤进展，但也可对靶器官及其周围组织造成不良影响，即并发症（AEs）。盆腔肿瘤（如膀胱、前列腺、直肠、子宫和宫颈肿瘤）放疗通常可引起尿路并发症。放疗后早期尿路并发症已被熟知，但远期尿路并发症仍未得到充分解读。放疗后，远期并发症的治疗压力也可能会影响放疗在盆腔肿瘤治疗中的应用。
综述：有报道发现，前列腺癌外放疗（EBRT）后随访10年，1、2级尿路并发症（RTOG分级法）的发病率分别为20-43%和7-19%。3年内≥2级尿路并发症的发病率为28-30%。前列腺近距离放射治疗5年后，1、2、3、4级并发症发病率分别为36%、24%、6.2%、0.1%。膀胱癌放疗后中位随访5年，7-12%患者发生3级及以上尿路并发症。宫颈癌患者放疗后，至少随访25年，每年发生严重尿路并发症的风险是0.25%，最常见并发症为输尿管狭窄。子宫内膜癌放疗后严重尿路并发症罕见，但随访13年后发现患者仍有不同程度的尿路症状，以导致生活质量下降。直肠癌中术前放疗与术后放疗比较，并发症发生较少，少见其尿路并发症的文献报道。
结论：放疗后尿路并发症可持续很长时间，较少有文献描述远期并发症的发病率。因此充分了解放疗后并发症对于选择适当的治疗方法有重要意义。
关键词：盆腔放疗；并发症（AEs）；尿路；尿路损害
本文对盆腔放疗后尿路并发症的发生情况做了文献综述，由于译者为泌尿外科专业，所以着重对前列腺肿瘤和膀胱肿瘤放疗后的尿路并发症情况做了翻译及评论。
放疗后尿路损伤的病理生理
射线因其对活体组织的直接和间接作用效应而成为一种有效的肿瘤治疗手段。直接效应可通过损伤细胞DNA和/或组织蛋白来诱导细胞迅速死亡。间接效应由射线电离作用生成的自由基造成，这些自由基可与细胞内一些酶作用引起细胞死亡和或造成细胞变异。这些多作用于分裂旺盛的细胞。
可对血管基底膜的损伤可引起血栓和新微血管生成。纤维母细胞增生可造成组织萎缩和收缩。上述损伤均可造成尿路并发症，如膀胱损伤及其容积的减少可导致严重的尿路（刺激）症状；新的微血管生成可造成出血性膀胱炎；纤维母细胞增生可引起尿道狭窄。
远期尿路并发症的分级常使用肿瘤放疗治疗小组（RTOG）分级法，分为0-5级。0级无并发症；1级轻微AEs，如镜下血尿；2级中等程度AEs，如中度尿频、广泛毛细血管扩张、或间歇性肉眼血尿；3级AEs包括重度尿频、排尿困难、严重毛细血管扩张（通常有瘀斑）、频繁肉眼血尿、或膀胱容积减小少于cc；4级AEs包括严重的出血性膀胱炎，膀胱容积小于cc；5级AEs包括严重并发症导致的死亡。1、2级AEs对患者生活质量影响较小，3、4级AEs往往较为严重。任何可导致死亡的远期放疗并发症均可视作5级AEs。
前列腺癌
放疗是治疗前列腺癌的重要手段，虽然最近的循证医学证据表明根治性手术似乎更有疗效上的优势，但对于高龄和手术耐受性差的患者，放疗也是一种不可或缺的方法。近年来随着放疗计划制定的进步，放疗后AEs有逐渐减少趋势。放疗又分为外放疗和内放疗，后者又称为近距离治疗。由于患者临床情况不同，对不同方式放疗的尿路并发症进行直接比较，仍缺乏说服力。但是目前仍然发现一些临床因素可作为推测放疗后发生严重尿路并发症的预测指标，如：TURP术史、合并其他严重疾病、放疗前尿路症状、前列腺体积大等。
外放疗
外放疗是前列腺癌根治性治疗的常见方法之一，由于其操作简便等优势，约三分之一患者选择此种治疗方法。外放疗随访10年后，RTOG1、2级尿路AEs发生率分别为20-43%和7-19%。轻度症状多可以在42月内通过治疗缓解或自行缓解。3级AEs发生率为5-13%，最常见为放射性膀胱炎造成的全程肉眼血尿。
一些研究对放疗剂量对治疗后尿路并发症的影响做了更细致的分层研究，发现78Gy与68Gy在近期并发症方面在统计学上并无显著差异，但在远期并发症方面却不然——一些诸如膀胱容积-放射剂量比值和前列腺体积等临床指标均可作为远期重度AEs发生的预测危险因素。所以外放疗的远期并发症值得引起临床医生的重视。
内放疗（近距离放疗）
前列腺近距离放疗也是根治性治疗前列腺癌的最重要手段之一，由于该治疗手段出现年代较晚，目前医学界对其远期并发症的认识并不充分，其中尿路并发症是重要的并发症之一，包括急性放射性尿道炎可引起急性尿潴留，远期慢性尿道狭窄排尿困难。循证医学证据提示：急性尿路并发症可以逐渐缓解，早期尿潴留的发生率可达7-25%，尿路刺激症状发生率高达50%，1年后尿潴留发生率可以降至1%，在2-10周的治疗后，国际前列腺症状评分（IPSS）可平均增长7-12分，1年后75%患者症状评分恢复至初始水平。治疗前的最大尿流率和前列腺体积是尿潴留发生的危险因素。
对于何为前列腺近距离放疗后发生的尿潴留最佳处置方式，目前仍存在争议。一些报道显示，近距离治疗后行前列腺经尿道前列腺电切术（TURP术）的尿失禁发生率可高达18%，但也有报道称在其小组研究中，近距离治疗后行TURP术而导致尿潴留的病例数为0。因此是否须行TURP治疗，仍是难题，如果要做，手术医师的经验和病人的术前评估十分重要，可尽量减少术后严重尿失禁并发症的发生。
有报道称近距离放疗后尿失禁并发症发生率为4%（1年内）和6%（2年内）。近距离放疗组中18%病人和外放疗组中11%病人，在出现泌尿系统（刺激）症状1年后，均出现了中到重度抑郁状态，故放疗对生活质量的影响也须引起重视。这几项研究随访时间不长，仅有2年，目前仍缺乏长期随访的结果，但很有可能，随着随访时间延长，远期并发症的发生率还会增加。
另外一项远期并发症是尿道狭窄，多继发于尿道放射损伤愈合不良，组织水肿尿道扭曲变形，尿道血供遭到放疗破坏，这些不利因素严重影响后期尿道成形手术的成功率。尿道狭窄长度较长，狭窄位置不利于手术，附近组织也遭到放疗破坏，这些均可成为手术失败的原因。据评估，外放疗后尿道狭窄约为50px，较近距离放疗导致的尿道狭窄情况治疗更容易。但由受上述的种种不利因素影响，两者治疗均比较困难，手术后尿失禁的发生率甚至可高达50%。
膀胱癌
膀胱癌的保留膀胱治疗常采用膀胱癌经尿道前列腺电切术（TURBT）、化疗和放疗结合的三联治疗，相关研究显示，经三联治疗患者的5年生存率为50-60%。对于一些肌层浸润的膀胱癌患者，也常见采取此三联治疗的报道，尤其是TUR手术联合放疗的应用比较常见。因此放疗后的尿路并发症多见于此类文献报道。相对前列腺癌的放疗，膀胱癌放疗后AEs的发生率似乎较低，可能与膀胱癌多联化疗，放射剂量较低而且膀胱容积较尿道大等因素相关。
长期并发症方面，有一项研究发现21%患者合并膀胱高反应、逼尿肌过度活动和急迫性尿失禁，由此引发的抑郁状态发生率可高达50%。
直肠癌
直肠癌多应用辅助放化疗或者新辅助放疗，新辅助放疗并发症率低于辅助放疗，可能与放疗剂量较低有关。放疗引起的并发症与直肠与膀胱距离较近以及手术、放疗对植物神经系统功能的破坏有关。
宫颈癌
宫颈癌的放疗对于IIB期的肿瘤术后治疗是不可或缺的，其外放疗剂量可达80-90Gy。放疗后尿路并发症率分别为18%（3年）和28%（5年）。由于输尿管膀胱壁内段距离宫颈较近，使之成为放疗后损伤的好发部位，损伤后可引起输尿管狭窄、输尿管或膀胱阴道瘘和血尿。放疗后输尿管狭窄治疗较为困难，多采取输尿管膀胱再植术，有报道显示治疗成功率可超过90%。
子宫内膜癌
据统计，在年，23%子宫内膜癌患者在确诊6个月内会选择放射治疗。多项实验表明，与处于疾病进展初始阶段的患者相比，中高危患者从术后辅助放疗获益更大。由于子宫位于膀胱后方的腹腔内，所以放疗后并发症多发生于膀胱和肠道。与宫颈癌相比，发生输尿管狭窄的几率较低，并发症多为尿频尿急、急迫性尿失禁等。
结论
盆腔放疗后的尿路并发症是复杂而且治疗困难的疾病，对病人的生活质量影响较大，需要引起临床医生的重视，在选择治疗方法时应全面考虑疗效和并发症，以期获得最大疗效和最小并发症，提高病人的生存质量。
笔者介绍丨陈海昕，副主任医师，医学博士。毕业于北京协和医学院，获外科学博士学位；.4-.3于美国JohnsHopkinsHospital进修学习PostdoctoralFellow；.4-.7于美国MGH（哈佛医院）进修学习PostdoctoralFellow。擅长泌尿系肿瘤的微创治疗：前列腺癌、肾癌、膀胱癌、肾上腺肿瘤等泌尿外科临床疾病的诊断和治疗。熟练微创手术的治疗如：腹腔镜、电切镜等。发表核心期刊论文10余篇。
杂志介绍
TranslationalAndrologyandUrology（《泌尿男科转化医学杂志》，简称TAU杂志)是国际上第一本专注于男科和泌尿科转化研究的杂志。TAU于年3月创刊，是一本开放获取，同行评审的英文医学期刊。主编是来自加利福尼亚旧金山分校的吕福泰教授(TomL.Lue)以及我国泌尿外科和男科新一代学科带头人，中国工程院院士郭应禄教授。由北大男科中心主任辛钟城教授担任编辑部主任。TAU为季刊，主要刊登有关泌尿男科转化医学领域的文章，包含了诊断，预防和临床等方面。TAU目前已经被Scopus收录。
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