译者：陈一虹陈锰刘兴会
单位：医院
背景：胎盘植入发生率随剖宫产增多而增加，在美国发生率接近0.3%，是妊娠严重并发症，可引起产时和产后大出血，严重威胁孕产妇生命。发生胎盘植入时，90%患者需输血，其中甚至超过40%的产妇需10个单位以上红悬。前置胎盘并植入是产科子宫切除的重要指征，最易侵犯膀胱，显著增加术中出血及母体并发症的发生率。因此，剖宫产后安全、迅速切除子宫十分必要。传统的产科子宫全切手术入路伴有较高出血风险，本文介绍的经子宫直肠陷凹逆向行子宫切除可有效控制出血量，且可在切除子宫前最大程度松解膀胱。
纳入及术前准备：纳入年12月-年4月间产前确诊为前置胎盘并植入的孕妇，除外希望保留子宫者，共11名。患者的平均年龄、孕周、手术时长、住院时间分别为36岁（21-43）、36周（26+2-38）、分钟（-）、4天（3-6）。所有孕妇腰-硬联合麻醉后行剖宫产，再转全身麻醉行子宫全切。术中建立动静脉通道、放置中央静脉导管。
术式：孕妇取膀胱截石位，避开胎盘从宫底切开子宫娩出胎儿。结扎脐带后切勿剥离胎盘，连续缝合宫底切口止血。将子宫拉出腹腔，保持向上牵引提拉以使子宫血管紧张减少出血。离断子宫圆韧带并远端结扎，在子宫两侧顺卵巢悬韧带打开子宫阔韧带以暴露腹膜后腔。沿输尿管和盆壁血管仔细分离此间隙内疏松结缔组织。结扎髂内动脉前干以阻断子宫血供。切断输卵管和卵巢固有韧带，远端双重缝扎。将一支海绵涂抹棒伸入阴道顶起暴露阴道后穹隆，在宫颈阴道交界下1-2cm处横行切开阴道后穹隆。钳夹固定阴道，由后穹隆切口向前剪开阴道侧壁和前壁并牢靠缝扎残端。术中需仔细辨别、分离、保护输尿管，使其远离手术野。用米瑟克斯钳向后上牵拉宫颈于宫体后，并继续向上提拉子宫，于输尿管内侧暴露子宫动静脉、子宫主韧带，以及宫骶韧带、膀胱柱（膀胱子宫韧带），依次离断并缝扎。进而向头端钝性分离暴露膀胱子宫间隙，直到膀胱与子宫前壁完全分离或达到膀胱浸润的最低处（多在膀胱三角区上方）。如果植入胎盘侵犯膀胱，切开膀胱有助于界定解剖界限和确定是否需要切除膀胱后壁。之后据受累情况，行单纯膀胱缝合或膀胱输尿管吻合术后膀胱修补。当患者血流动力学不稳定或疑似膀胱穿透时可预防性钳闭腹主动脉。
结局：所有患者术中均未出现并发症，11名孕妇中2名术中输血：1例使用3个单位红悬，1例因术前贫血用4个单位。术后第一天转入ICU做术后护理，患者血流灌注均正常，无需额外血液制品输注。行膀胱切开者留置导尿管7日后拔除。孕妇均未出现术后并发症，如膀胱阴道瘘、排尿及膀胱充盈障碍等。只有1名婴儿因极早产入NICU，其母为一21岁子宫峡部妊娠孕妇，因大出血在26周终止妊娠。11名孕妇中，6例为穿透性胎盘且均有组织学证据，其中3例穿透膀胱、2例浸润子宫肌层、1例浸润宫旁组织（子宫峡部妊娠者）。另5名中1名为胎盘浅植入、4名深植入。
讨论：发生胎盘植入时，需产科、妇科、麻醉科、新生儿科、泌尿外科等多学科合作，以改善妊娠结局。相较于专科知识而言，处理胎盘植入的经验尤为重要，如：当术者善于打开探查腹膜后间隙，结局便会得到有效改善。
术中出血一直是
子宫下段、宫颈、阴道上段由发自阴部内动脉的盆腔腹膜下脉络丛供血，还有髂内动脉、子宫动脉、膀胱下动脉的丰富吻合支。当前置胎盘并植入继发出血时结扎双侧子宫动脉止血不能奏效，需另行它法。此研究中结扎髂内动脉，可显著降低脉压，使盆腔动脉血流速度减缓，同时，在结扎远端形成血凝块而止血。但若术者对此过程不熟练，反而会增加手术时间和并发症的发病率。而上文所提入路切除子宫时，也可不结扎髂内动脉，代之以动脉球囊栓塞。由于潜在的感染、血栓形成和组织坏死等风险，此研究并未使用。ACOG指出现无高质量证据证明使用动脉球囊栓塞可减少出血、改善术后结局，但可个体化使用。
总之，当发生位于子宫前壁的前置胎盘伴植入时，子宫下段多高度膨隆、血管迂曲怒张、宫旁组织高度水肿，使宫颈阴道交界不易分辨。利用上述入路，一旦确定宫颈阴道交界，即可在直视下切开阴道并缝扎，早期阻断子宫血供，同时阻断子宫峡部-阴道交界旁的复杂吻合血管，由此迅速减少失血。与传统子宫切除术式相比，最大的优点是一旦子宫血供阻断后，即可向头端远离膀胱三角水平钝性分离膀胱，并安全切除膀胱受累部位，提高患者手术安全性；但此术式的有效性和安全性尚需循证证据支持。
本文来源：A.E.Selman.Caesareanhysterectomyforplacentapraevia/accretausinganapproachviathepouchofDouglas.BJOG,,Dec8；doi:10./-.[Epubaheadoftime]
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