病理性附着胎盘（morbidlyadherentplacenta,MAP）包括胎盘粘连（placentaaccrete）、胎盘植入（placentaincreta）、胎盘穿透子宫（placentapercreta），是孕妇死亡的重要因素。子宫手术后局部瘢痕化导致异常的血管增生，从而使蜕膜化发生缺陷和滋养细胞的过度侵袭。在上个世纪，MAP的发病率由年的1/升高到年的1/。根据英国年的一项人群研究，MAP的发病率为1.7/，但是在前置胎盘和前次剖宫产史的孕妇中发生率可高达1/20。MAP与严重的出血相关，尤其是在剥离胎盘或试图强行剥离胎盘的时候。实际的孕产妇的死亡率并不清楚，但有报道可高达6%-7%，在发展中地区可能更高一些。
图1.PlacentaAccreta
图2.PlacentaIncreta
图3.PlacentaPercreta
尽早的产前诊断以及由有经验、多科协作的团队实施剖宫产时的子宫切除可以降低孕产妇的死亡率。芬兰的一项回顾性研究纳入产前及产时诊断的MAP共44例，在产前诊断的孕产妇中位的估计出血量为ml（-ml），而产时诊断的孕产妇中位出血量为ml（-ml）。产前诊断出胎盘植入的患者需要输注的红细胞的中位量为7U（0-27U），而在产时诊断的胎盘植入需要输注红细胞的中位量为13.5U（4-31U）。
Fitzpatrick等人在一项回顾性研究中也报道了相似的结果，该研究共纳入例在英国产科监控系统中确诊的MAP，囊括了英国的家医院。研究显示36%-40%的患者失血量超过ml。产前诊断出MAP的患者59%需要输血，而在产时诊断的患者94%都需要输血治疗。
在这些研究中，产前诊断的例数占到所有病例的约50%，这与美国的一项研究相符合。这些数据反映出与产前诊断率更高的大的三级转诊中心相比医院产前诊断出MAP更加普遍。
手术治疗的原则包括避免胎盘的破裂，逐步的去血管化，尽早的和充分的输注血液制品，果断的应用放射介入技术例如血管栓塞。
保守治疗有很多的方法，通过保守治疗可以避免子宫切。当术中所见提示子宫切除会带来预想不到的大出血或者周围组织损伤的风险大，可以将胎盘留在原位。保留子宫对于将来仍有生育要求或将生育力和社会地位以及自尊相联系的患者来说更有吸引力。一些作者支持对有高度积极性、并且能在有能力处理并发症的中心进行严密随访的妇女采用保守治疗。
本研究的目的是提供关于保守治疗的概述、讨论保守治疗对医生和患者的意义并确定未来的研究领域。
保留子宫的方法
1.将胎盘留在原位：期待治疗
最早的描述保守治疗的技术是“不插手”的办法，即分娩后在靠近胎盘脐带入口的位置结扎脐带，不做任何去除胎盘的尝试。目前期待治疗的办法包括使用辅助的办法降低血液丢失和促进胎盘的吸收。脐带高位结扎后留在原位的胎盘全部或部分继续保持与子宫肌层粘连。剖宫产后常规关闭子宫的切口。子宫收缩药物、加压缝合、球囊压迫、子宫动脉栓塞、子宫动脉结扎可以降低子宫穿孔、减少产后出血和促进胎盘的吸收和排除。
自发吸收的时间从4周到9-12个月，中位时间为6个月。延迟出血、弥散性血管内溶血、子宫内膜炎和败血症是报道最主要的并发症。少见的并发症包括子宫皮肤瘘和动静脉瘘的形成。
在一项最大宗（n=）的回顾性分析中，Sentilhes等报道78%的患者妇女保留了子宫。52%的患者给以产后预防性的抗生素应用超过5天。其它需要的主要辅助措施（65%）包括盆腔动脉栓塞（n=62），腹部血管的结扎（n=23），子宫加压缝合（n=16）。51%的患者发生产后出血，36例（22%）的患者需要接受随后的子宫切除术（18例患者在分娩后24小时内，18例在产后3个月内）。当成功保留子宫后，胎盘吸收的中位时间为13.5周。10例患者发生严重的并发症，包括败血症休克、膀胱子宫瘘和子宫坏死。1例患者死于应用甲氨蝶呤的并发症。
超过一半的患者（55%）没有诊断性的影像学检查。仅有18例患者在手术切除子宫后组织学确认浸润深度。这就涉及到仅部分或灶性胎盘植入的病例选择偏倚的问题。
Pather等回顾性分析了57例胎盘植入（placentapercreta）的病例，均在产前通过影像学诊断并且采取了保守治疗的措施。研究显示60%的患者需要进一步的手术（40%的患者需要急诊的子宫切除）并且超过42%的患者经历了严重的并发症包括败血症、DIC、出血、肺栓塞和子宫动静脉瘘。
Clausen等系统性回顾了52项研究，共纳入通过产前影像学或分娩时诊断的例胎盘植入（placentapercreta）的病例。在这些病例中，36例把胎盘留在原处，伴有出血和感染的发生，其中58%的病例进行了子宫切除，最迟在产后9个月，85%为急诊手术。
2.宫腔镜切除残留的胎盘
宫腔镜切除残留的胎盘是一种较快的解决胎盘残留或者治疗延迟出血和盆腔痛的方法。潜在的优势包括可以直接看到残留胎盘的边缘界限、直视下进行切除以及降低宫腔粘连的形成。
在一项研究中有4例进行保守治疗的患者因为严重的疼痛而行宫腔镜手术，手术时距离分娩的中位时间为天（65-天）。在宫腔镜手术后的一周以内疼痛得以缓解。4例患者中有2例患者后续怀孕并行剖宫产分娩，没有发生复发性的胎盘植入。
在另一项研究中，12例患者进行超声引导宫腔镜下双极器械进行残留胎盘的切除。5例（42%）患者经过一次手术达到完全切除，2例（17%）患者需要2次手术，4例（30%）患者需要3次手术。一例患者因为第一次宫腔镜手术后出血而行子宫切除术。9例患者治疗后月经恢复，并且4例患者妊娠，有2例活产。在这一研究中需要着重说明的是残留胎盘在磁共振检查上显示的平均大小为54mm（13-mm）。分娩到第一次宫腔镜手术的中位时间为75天（51-天）。病理检查均确诊为胎盘植入。
在进行宫腔镜检查之前胎盘浸润的深度必须要明确。同时行超声或腹腔镜监视下手术是明智的，可以避免副损伤的发生。没有证据提示placentaincreta和placentapercerta是宫腔镜手术的指证。
3.胎盘和肌层整块切除及修补
Palacios等人的在年的一项研究中首先描述了植入胎盘的整体切除术。当胎盘植入面积小于前壁的50%时可以使用该技术。使用该技术的前提是通过分类和结扎血管很好的控制了出血。胎儿娩出可以完整的切除胎盘。纤维蛋白胶、子宫动脉结扎和背带式缝合可以用来局部止血。切除后，肌层的缺损使用水平褥式缝合。缝合后在表面放置可吸收的网片。68例患者中有50例患者（74%）保留了子宫。其中有42例患者随访满3年，10例患者妊娠并且在36周时进行计划性剖宫产终止妊娠。即使采用这种办法仍有18例患者（26%）需要进行子宫切除术，并且缺乏长期的使用网片后的妊娠安全性以及后续手术的数据。
Chandraharan等人在年提出了3P方法，研究纳入4例中央型前壁的胎盘植入患者。流程包括3个步骤：（1）术前用超声确定胎盘的上缘的位置，在胎盘上缘以上2指做子宫横切口；（2）术前放置动脉内球囊导管，当分娩后或者当结扎子宫动脉无效时进行球囊充气；（3）不试图去整块剥离胎盘和做肌层的修补。在手术的过程中在膀胱上缘要预留2cm的肌层来进行子宫切口的缝合。
在侵及膀胱或者低置胎盘的患者，止血钳沿切口边缘放置，下段外翻，胎盘组织一块一块的去除，并且加压缝合来止血。缺损的肌层按照剖宫产的切口缝合的方法进行处理。所有患者在手术的同时进行了输卵管的结扎，因此不能获得后续妊娠的数据。
作者报道出血量显著的减少，出血量约为-ml。同一个团队进行的随访数据显示与将胎盘留在原位加子宫动脉栓塞相比估计的出血量、后期的子宫切除风险、住院时间都下降。对于恰当选择的患者该方法的优势是可以最大限度的减少手术分离的必要，切除整个或大部分胎盘止血更加彻底。作者指出侧壁胎盘凸向阔韧带、胎盘浸润到宫颈或输尿管是不适合使用该方法的。
Clausen等报道了17例使用球囊封堵和子宫切除或局部切除治疗的胎盘植入的病例。与进行子宫切除的8例患者相比成功实施整块切除的9例患者的平均估计失血量是更低，分别为ml（范围-ml）和ml（范围-ml）。出血最多的患者（ml）是由于胎盘与膀胱粘连并且没有及时的进行球囊封堵。然而及时排除了这一例出血多的患者，子宫切除组和局部切除组相比估计出血量和输血量都更多（估计出血量mlvsml；输血量2mlvsml）。局部切除非常依赖子宫动脉封堵技术，它的使用仍存在争议。
辅助的措施
1.动脉阻断
在减少MAP出血时使用的两种子宫动脉阻断的方法为：临时性的使用动脉内球囊和子宫动脉栓塞。在先前提到的Clausen等人的队列研究中，17例患者中有15例放置了阻断球囊。但需要指出的重要一点是出血最少的患者是进行了子宫切除的，并且没有放置球囊。作者指出“髂内动脉放置球囊对于出血仅有很少的改变”。这可能是因为丰富的侧支循环血管，来源于子宫动脉的宫颈阴道支，膀胱上动脉，腹壁下动脉或者股动脉和旋髂深动脉。
因为缺乏随机的临床研究数据，常规行血管阻断是有争议的。动脉内阻断技术对止血的贡献是很难进行评估的，因为不可能单独使用一种方法来进行止血。文献报道的并发症包括髂血管的血栓、误栓髂外动脉、子宫坏死、下肢缺血、臀部坏死。
2.甲氨蝶呤
在年首次描述了应用甲氨蝶呤治疗胎盘植入。甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶的抑制剂，常用于治疗异位妊娠和滋养细胞疾病。许多专家应用甲氨蝶呤作为胎盘植入保守治疗的辅助方法；然而，在妊娠晚期胎盘细胞的分离减少，这限制了甲氨蝶呤生物学作用的发挥。一些学者提出甲氨蝶呤可以加快胎盘的排除，但是使用与不适用甲氨蝶呤患者胎盘吸收的时间是重叠的，使用与否结局并没有明显的差别。哺乳是应用甲氨蝶呤的禁忌症。尤其注意的是，报道最大宗MAP保守治疗病例的作者指出“目前没有令人信服的证据支持甲氨蝶呤治疗胎盘植入，并且甲氨蝶呤相关的全血细胞减少和肾脏毒性是可能的副作用。”
延迟子宫切除
延迟子宫切除常被描述为处理MAP保守治疗并发症一种紧急措施。计划性的延迟性子宫切除并不是真正意义上的保留生育功能或保留子宫的保守治疗方法。当然，它是一种混合性的措施，目的是来预防剖宫产行子宫切除或者延长胎盘滞留可能发生的并发症。目前发表的支持这一措施的数据很少，并且计划性延迟子宫切除的理想时间并不清楚。
长期考虑
1.保守治疗后复发的风险
MAP的复发风险取决于类型和治疗方法的数量。在Sentilhes等进行的一项回顾性、多中心的队列研究中报道了96例MAP保守治疗的患者，其中有21例患者（placentaaccreta）成功妊娠。这21例患者中有6例（29%）发生复发性的胎盘植入。3例（14%）患者发生严重的宫腔粘连和闭经。文献报道的MAP保守治疗后子宫破裂的至少有1例。然而，报道的成功妊娠的病例有限，有些可能存在发表偏倚，因此需要更多的数据。
2.计划性子宫切除和保守治疗的费用比较
早入院、计划性剖宫产子宫切除、大量输血、多科协作及重症监护的费用都是昂贵的。然而，保守治疗包括直接和间接的费用。一项系统综述分析了例胎盘植入的病例，比较了不同治疗方法的结局：计划性子宫切除、局部切除、将胎盘留在原处。将胎盘留在原处的36例患者中61%有远期的并发症（定义为分娩24小时后的并发症），然而行子宫切除和局部切除的患者并发症的发生率为12%。在这36例患者患者中有21例（58%）需要进行子宫切除。重复的宫腔镜下胎盘切除（次数大于3此）有时也是需要的。
长期随诊、重复的影像学检查、门诊随诊和/或住院以及急诊子宫切除等的累计费用显而易见是比计划性剖宫产子宫切除要高的。不同治疗方法的准确的直接和间接的费用需要再进行系统的比较。
讨论
像计划性剖宫产子宫切除术一样，MAP的保守治疗应该在有条件进行初始治疗以及能处理后续并发症的医疗中心进行。必须仔细的选择可以进行保守治疗的患者，到目前没有数据指导个体化的治疗。意愿选择保守治疗的患者必须仔细的咨询近期及远期的风险，以及需要严密长期的随诊。
每当进行一项辅助治疗时必须明确风险。动脉阻断的相关数据支持它作为MAP治疗的一部分，但需要有经验丰富的放射介入医师的支持。动脉阻断技术最好在有C型臂的手术室中进行以减少球囊脱出的风险。动脉阻断技术与将胎盘留在远处的技术相结合可能更有效果。使用甲氨蝶呤的风险超过潜在的获益，不能用来治疗MAP。
目前需要关于保守治疗适应症和禁忌症的治疗指南。胎盘和肌层整块切除的技术不适合胎盘延伸到侧壁或有宫颈侵犯的患者。对于胎盘轮廓清楚、局部区域累及和边缘有正常子宫肌层的患者可以进行局部的切除。
有深肌层植入、胎盘侵犯膀胱、宫颈、阔韧带或者后腹膜区域不易立即止血时避免尝试剥离胎盘。保守方法应该在做好可以立即进行子宫切除的准备后进行。
临床团队必须愿意适时终止保守治疗，并且必须建议一个明确的终点。定义保守治疗失败的标准或者合理的后续治疗的数量是缺乏的；然而，一个可接受的标准见表1。因为有很大部分的保守治疗的患者需进行延迟的子宫切除，所有所有患者需要进行严密的随诊。
当患者进行咨询的时候，我们必须要区分保守治疗的两个截然不同的目标：避免即可的并发症、生育功能的保留。不能保证以后妊娠过程顺利，并且后续妊娠MAP复发风险和子宫破裂风险都很高。在赞同保守治疗是一种安全的保留生育功能的方法之前，还需要关于长期结局的数据。
最后，需要改进报并提供详细的产科信息以方便进行有意义的比较和荟萃分析。没有统一的标准来确定浸润的深度和缺乏清除的报道是很难来进行结局比较的。没有研究可以做到以下几点：（1）MAP诊断和治疗对心理的影响（2）按照浸润严重程度和治疗选择的花费（3）恢复正常活动水平的时间。
在欧洲，正在努力建议一个协作组以便于进行多中心的研究，例如异常植入胎盘欧洲协作组。在法国正在进行一项包括个中心的前瞻性队列研究，它的目的包括：胎盘植入和出血的风险因素、发病率、超声和磁共振的预测价值、治疗的心理影响、分娩后一年内母亲的并发症。尽管这些努力是很有前途的，但最好的还是发展国际化的数据库包括标准的病人详细信息可以进行有意义的结局比较。
表1判定保守治疗失败的标准
尽管实施了保守性治疗但仍进行性出血（没有具体时间的限制；可以发生在分娩后的数小时到数周）
心血管不稳定或者有出血性休克的表现（低血压、心动过速、少尿）
弥散性血管内凝血（即可的或延迟性的）
分娩时确定存在保守治疗的禁忌症（侧壁或宫颈的浸润）
保守治疗技术并发症的发生（如动脉球囊或动脉栓塞后的动脉损伤）
保守治疗后严重的疼痛
保守治疗后患者要求行彻底的手术治疗（子宫切除术）
文献引自：FoxKA,ShamshirsazAA,CarusiD,etal.Conservativemanagementofmorbidlyadherentplacenta:expertreview.AmJObstetGynecol.;(6):-.
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