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林天歆李记标何旺刘皓许可慰董文黄海谢文练黄健
作者单位
中医院泌尿外科广东省恶性肿瘤表观遗传与基因调控重点实验室
广东省泌尿系统疾病临床医学研究中心，广州
引用本刊
林天歆，李记标，何旺，等.保留前列腺侧包膜的机器人辅助根治性膀胱切除-原位回肠新膀胱术的早期疗效[J].中华泌尿外科杂志，，42（7）：-.
DOI:10./cma.j.cn-0422-.
摘要目的
探讨保留前列腺侧包膜的机器人辅助根治性膀胱切除-原位回肠新膀胱术的早期临床疗效。
方法
回顾性分析年12月至年11月中医院单一术者完成的19例保留前列腺侧包膜的机器人辅助根治性膀胱切除-原位回肠新膀胱术患者的临床资料。患者平均年龄57.6(37~74)岁；国际勃起功能指数-5（IIEF-5）评分平均20.4(4~25)分。患者为高危非肌层浸润性膀胱癌或cT2N0M0期肌层浸润性膀胱癌；所有患者术前检查未发现膀胱颈或尿道肿瘤；术前MRI检查未提示合并前列腺癌且血清PSA2.5ng/ml。在前列腺基底部两侧分别用电剪分离前列腺腺体和前列腺侧包膜至前列腺尖部，在两侧分别保留外科包膜或厚度为1~2mm的前列腺侧包膜。术后1~2周行膀胱造影评估,如无明显吻合口瘘则拔除尿管。术后随访患者的控尿功能、性功能及肿瘤控制情况。
结果
19例手术均顺利完成。手术时间平均.9(~)min；术中估计出血量平均88.9(30~)ml。术后住院时间平均15.8(9~23)d。盆腔淋巴结清扫数量平均23.3(11~42)枚。手术切缘均为阴性，术后病理均未提示合并前列腺癌。拔尿管后2周以及1、3、6个月日间控尿率分别为42.1%(8/19)、63.2%(12/19)、78.9%(15/19)、94.7%(18/19)，夜间控尿率分别为36.8%(7/19)、63.2%(12/19)、73.7%(14/19)、89.5%(17/19)。术后3、6个月IIEF-5评分平均值分别为7.2(0~22)、10.1(2~22)分。术后平均随访10.1(5.4~26.1)个月，19例均未出现复发或转移。
结论
对于严格选择的病例，保留前列腺侧包膜的机器人辅助根治性膀胱切除-原位回肠新膀胱术有助于改善患者术后控尿和性功能，其早期临床疗效良好。但该术式的远期临床疗效和肿瘤控制效果仍有待进一步观察。
膀胱癌是男性泌尿生殖系统第二常见的恶性肿瘤，其发病率及病死率呈逐年上升趋势［1-2］。目前，根治性膀胱切除术仍是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法，同时也是高危非肌层浸润性膀胱癌的重要治疗手段之一［3-4］。原位回肠新膀胱术由于患者不需要腹壁造口，且可以最大程度模拟生理情况下的控尿和排尿，有利于提高患者术后的生活质量，已逐渐成为根治性膀胱切除术后主要的尿流改道方式之一［5］。根治性膀胱切除术切除范围广、创伤大且手术复杂，术后存在的尿失禁及性功能障碍等问题会明显降低患者的生活质量。目前有研究者认为保留神经、前列腺、前列腺包膜或精囊腺等改良术式可能具有改善术后控尿和性功能的优势［6-9］，但是不同改良术式孰优孰劣则尚无定论［10-11］。临床上部分膀胱癌患者可合并偶发前列腺癌，文献报道根治性膀胱切除标本中偶发前列腺癌发生率差异较大，为4%~61%［12］。因此，在保留前列腺包膜或前列腺的术式中，就可能造成偶发前列腺癌组织的残留，从而增加肿瘤复发转移的风险。对此，我们改良了相关的术式，在术中选择性切除前列腺腺体及其腹侧背侧包膜以及精囊腺，而保留前列腺两侧包膜，以期在保证相对足够的切除范围的同时改善功能学预后。本研究回顾性分析年12月至年11月中医院19例行保留前列腺侧包膜的机器人辅助根治性膀胱切除-原位回肠新膀胱术(lateralprostatecapsulesparingrobot-assistedradicalcystectomy-orthotopicilealneobladder，LPCS-RARC-OIN)患者的临床资料，探讨LPCS-RARC-OIN的早期临床疗效。
对象与方法一、一般资料
本研究LPCS-RARC-OIN的适应证：术前经膀胱镜检查或肿瘤电切确诊为膀胱尿路上皮癌；患者有强烈意愿保留控尿功能及性功能；术前检查未提示膀胱颈或尿道肿瘤，膀胱肿瘤未突破膀胱壁或侵犯前列腺、精囊腺，未见盆腔肿大淋巴结；术前影像学检查未发现肿瘤转移；术前MRI检查未提示合并前列腺癌，且血清PSA2.5ng/ml。
本组19例，年龄平均57.6(37~74)岁。国际勃起功能指数-5(internationalindexoferectilefunction-5，IIEF-5)评分平均20.4(4~25)分。其中初发膀胱肿瘤7例，复发膀胱肿瘤12例；多发性膀胱肿瘤9例，单发性膀胱肿瘤10例；≤cT1期5例，cT2期14例；4例术前行新辅助治疗。
二、手术方法
所有手术均由具有良好机器人手术经验的同一术者完成。
体位和操作通道的建立：气管内插管全麻。患者取分腿仰卧位，头低足高约20°。镜头套管(12mm)位于正中线脐上两横指处；1号臂套管(8mm)位于右侧腹直肌旁平脐水平，距离镜头套管约8cm；2号臂套管(8mm)位于左侧腹直肌脐上约3cm水平，距离镜头套管约8cm。辅助套管1(12mm)位于右侧腋前线平脐水平，辅助套管2(5mm)位于左侧腋前线平脐水平，辅助套管3(5mm)位于镜头臂与1号臂套管连线中点的垂直线稍上侧，距离两套管约6cm。
盆腔淋巴结清扫：探查腹腔后，首先进行双侧盆腔淋巴结清扫，在髂总动脉分叉处找到输尿管，沿输尿管走行向下剪开腹膜，将输尿管游离至膀胱壁外。沿髂外动脉外上方剪开腹膜及髂血管鞘，分离髂内外血管及闭孔神经周围淋巴脂肪组织。
膀胱及前列腺的游离：显露膀胱直肠陷窝，在近膀胱直肠陷窝底部前壁横行切开腹膜，显露输精管及精囊，游离至前列腺底部。视野移至前腹壁，切断脐正中韧带、旁正中韧带及腹膜返折，游离膀胱前间隙，显露耻骨前列腺韧带及盆内筋膜返折，切开两侧盆内筋膜返折，暴露前列腺尖部两侧，用2-0可吸收线8字缝扎阴茎背深静脉复合体（图1A）。紧贴膀胱外侧分离膀胱侧血管至前列腺基底部。在前列腺基底部两侧分别用电剪分离前列腺腺体和前列腺侧包膜，将前列腺腺体与前列腺侧包膜分离至前列腺尖部，在两侧分别保留外科包膜或厚度为1~2mm的前列腺侧包膜（图1B、C）。电剪切断阴茎背深血管复合体后，向下分离至前列腺尖部，紧贴前列腺尖部剪开远端尿道前壁，可见其内的尿管，用抓钳将尿管向头侧牵拉，在近前列腺尖部用Hem-o-lok钳夹尿管并剪断，将尿管向头侧牵引利用球囊压迫膀胱颈防止尿液及肿瘤细胞外溢，剪断尿道后壁，逆行法将膀胱前列腺游离（图1D、E）。用4-0可吸收线将尿道后侧结构与后腹膜加固缝合4~6针，加强悬吊后侧壁（图1F）。创面彻底止血后，经尿道重新置入尿管。
新膀胱的构建和吻合：在下腹正中做一4~5cm切口，套入自制手套套管，经套管取出标本，在与膀胱连接部离断双侧输尿管，将双侧输尿管末端分别纵行剖开0.5cm，外翻形成劈裂乳头，插入F8单J管引流尿液，用4-0可吸收线妥善固定。将末段回肠拉至切口外，在距离回盲部20cm的近端隔离约40cm回肠段，纵行剖开去管化后“M”形折叠，连续缝合形成贮尿囊。将双侧输尿管末端乳头分别插入贮尿囊后顶部两侧，4-0可吸收线间断缝合6针固定。缝合贮尿囊前壁，于贮尿囊最低处做一直径约0.8cm开口作为尿道吻合口，用5/8圆针在3点处缝合1针。将贮尿囊及该缝线还纳至腹腔，输尿管支架管从切口引出。封闭自制套管，重新建立气腹。腔镜下采用连续缝合方法行新膀胱与尿道吻合。吻合完成后充盈尿管球囊20ml，牵引尿管，注水检查贮尿囊，确保无渗漏。置入引流管后依次缝合各套管切口。
术后1~2周行膀胱造影检查，如无明显吻合口瘘则拔除尿管；如有明显吻合口瘘，则1~2周后再次行膀胱造影检查，根据情况决定是否拔除尿管。
三、观察指标
手术时间、估计出血量、术后住院时间、术后早期并发症、术后切缘阳性率、淋巴结清扫数量，术后拔除尿管后2周以及1、3、6个月的控尿恢复情况，术后3、6个月性功能恢复情况及肿瘤控制效果。恢复控尿定义为：日间或夜间使用尿垫数量≤1张；对于术后早期出现漏尿的患者，需进一步明确患者排尿后1h内是否仍有漏尿，以除外术后早期充溢性尿失禁。性功能评估采用IIEF-5评分。
结果19例手术均顺利完成，无中转开放手术。手术时间平均.9(~)min；术中估计出血量平均88.9(30~)ml。无气胸、盆腔大血管损伤等术中并发症。术后5例出现不完全性肠梗阻，予禁食等对症治疗后均好转；余未见严重并发症发生。术后住院时间平均15.8(9~23)d。
术后病理结果提示高级别尿路上皮癌17例，低级别尿路上皮癌1例(术前提示膀胱多发占位且可疑肌层浸润)，原位癌1例。病理分期：TaN0M0期5例(其中2例为多次复发性膀胱肿瘤；3例为术前提示膀胱多发占位且电切难以完全切除肿瘤，其中2例MRI检查显示浸润肌层，VI-RADS评分分别为5分和3分；1例曾行新辅助治疗)；T1N0M0期7例(其中3例术前提示肌层浸润，2例为膀胱多发占位且提示肌层浸润，2例为膀胱多发占位且膀胱壁广泛弥漫增厚)，T2aN0M0期2例(均行新辅助治疗)，T2bN0M0期4例，TisN0M0期1例(术前提示膀胱壁弥漫增厚，病理提示高级别浸润性尿路上皮癌；曾行新辅助治疗)。淋巴结清扫数量平均23.3(11~42)枚，无切缘阳性病例。术后病理均未提示合并偶发前列腺癌。
所有患者拔除尿管后均常规行盆底肌功能训练。拔尿管后2周以及1、3、6个月的日间控尿率分别为42.1%(8/19)、63.2%(12/19)、78.9%(15/19)、94.7%(18/19)，夜间控尿率分别为36.8%(7/19)、63.2%(12/19)、73.7%(14/19)、89.5%(17/19)。术后3、6个月IIEF-5评分平均值分别为7.2(0~22)、10.1(2~22)分。术后平均随访10.1(5.4~26.1)个月，19例均未见肿瘤复发或转移。
讨论根治性膀胱切除-原位回肠新膀胱术因具有不需要腹壁造口及能够最大程度地模仿正常排尿等优势得到越来越广泛的应用，但是该术式创伤大且操作复杂，术后存在的尿失禁及性功能障碍等问题会明显降低患者术后生活质量。有研究者指出，行传统根治性膀胱切除术的男性患者术后勃起功能障碍的发生率可达80%以上［13］，而原位新膀胱的控尿功能恢复也不甚理想［14］。为更好地保留术后控尿功能及性功能，既往有学者报道了术中保留前列腺包膜的改良术式，认为该术式有助于改善术后控尿功能及勃起功能［8］。然而，研究者发现尽管术前执行了严格的病例筛选标准及前列腺穿刺活检，但仍有15%的保留前列腺包膜的患者术后病理报告合并有偶发前列腺癌［8］。因此，行保留前列腺包膜或前列腺的根治性膀胱切除术中如过多地保留前列腺组织，则存在偶发前列腺癌组织切除不彻底的可能，从而增加肿瘤复发转移的风险。对此，我们选择合适的病例施行改良术式，即LPCS-RARC-OIN。我们严格执行了以下筛选条件：患者有强烈意愿保留控尿功能及性功能；术前检查未提示膀胱颈或尿道肿瘤；膀胱肿瘤未突破膀胱壁或侵犯前列腺、精囊腺，未见盆腔肿大淋巴结；术前影像学检查未发现肿瘤转移；术前MRI检查未提示合并前列腺癌，血清PSA2.5ng/ml。与既往研究不同的是，本研究将术前PSA筛选标准调整为2.5ng/ml，主要原因为：目前前列腺癌筛查研究结果显示，以2.5~4.0ng/ml为阈值每2~4年筛查1次可明显降低前列腺癌特异性死亡率［15］，为尽可能排除合并偶发前列腺癌的膀胱癌患者，本研究采用了更为严格的PSA筛选条件。本研究术后病理结果提示非肌层浸润性膀胱癌占68.4%(13/19)，该比例较高的原因主要为：为保证肿瘤控制效果，术者倾向于选择术前检查提示肿瘤浸润风险及浸润范围小的病例行LPCS-RARC-OIN；另外，部分病例为术前检查提示膀胱肿瘤多发或广泛增厚而电切难以完全切除肿瘤，同时还有部分病例为复发性膀胱肿瘤或术前检查考虑肌层浸润，因此选择行根治性膀胱切除术。与既往研究保留前列腺包膜手术中保留完整或部分前列腺包膜不同，本研究中改良术式的主要创新之处在于：手术过程中，我们在分离膀胱侧血管到达前列腺基底部后，即在前列腺两侧分别用电剪分离前列腺腺体和前列腺侧包膜直至前列腺尖部，然后切断阴茎背深血管复合体，离断尿道，再用逆行法将膀胱前列腺整体游离切除。因此，术中选择性游离前列腺腺体及其腹侧背侧包膜、精囊腺，将以上组织器官和膀胱整体切除，而仅保留两侧前列腺侧包膜。
目前认为，支配男性外生殖器的自主神经起自盆丛，由盆丛发出后沿直肠侧壁主要走行于前列腺后外侧，其部分分支支配前列腺，主干则与营养前列腺及尿道的血管组成神经血管束(neurovascularbundle，NVB)［16］。NVB沿着前列腺后外侧，在前列腺筋膜及肛提肌筋膜之间向下走行，穿过尿生殖膈后进入阴茎海绵体，参与阴茎海绵体勃起的调控，同时发出分支支配尿道括约肌，参与控尿［17-18］。进一步解剖研究发现，NVB也并非呈局限单一的管状结构，而是由前列腺周围广泛的呈网片状分布的神经纤维及血管组织组成，主要分布于前列腺的后外侧及外侧等区域，而上述的后外侧区域即为最主要的分布区域［18］。因此，从解剖层面而言，保留前列腺包膜的根治性膀胱切除术由于可以避免对前列腺周围筋膜的过度游离，减少对NVB、尿道括约肌等的损伤，理论上有助于改善患者术后的控尿功能及性功能。Abdelaziz等［19］的一项前瞻性随机对照研究结果显示，保留前列腺包膜的患者术后6个月控尿率达86.7%，术后2年控尿率则升至91.1%。Hernández等［10］的一项荟萃分析结果显示，保留前列腺包膜的患者术后日间控尿率为88.9%~.0%，夜间控尿率为50.0%~88.9%，性功能恢复率为58.0%~.0%。国内相关报道也有类似结果,近期国内的一项研究结果表明，保留部分前列腺包膜的患者术后6个月的日间控尿率为85.7%，夜间控尿率为71.4%，性功能恢复率为57.1%［20］。尽管本研究患者术中保留了较少的前列腺包膜及前列腺组织，但随访结果显示拔尿管后6个月日间控尿率达94.7%，夜间控尿率达89.5%，控尿功能恢复情况并不劣于既往保留前列腺包膜术式的相关结果［10，20］。因此，该改良术式可能是一种有助于改善术后控尿功能和性功能的可行术式，但其远期临床疗效还需进一步观察。需要注意的是，本研究术中切除膀胱前列腺后进行了盆底后侧结构重建，即将尿道周围结构悬吊至后腹膜以提供支撑。盆底后侧重建多应用于根治性前列腺切除术中，目的是改善术后控尿功能［21］，但该技术在根治性膀胱切除术中的相关研究仍较少见。目前，有学者认为根治性膀胱切除-原位回肠新膀胱术中行盆底后侧重建的患者术后控尿功能良好［22］，但这一技术在术后控尿方面的价值仍需进一步探索验证。
在膀胱癌患者行根治性膀胱切除术后的标本中发现偶发前列腺癌，这种现象在临床中并不少见。文献报道偶发前列腺癌的发生率为4.0%~61.0%，国内报道的发生率为6.8%~15.9%［12，23］。目前，对于偶发前列腺癌与根治性膀胱切除术后患者的生存预后是否相关仍存在争议，但保留前列腺包膜所带来的肿瘤残留风险仍是无法回避的临床问题［12，24］。因此，为降低偶发前列腺癌的残留风险，术前对拟行保留前列腺包膜的患者进行严格筛选是必要的。然而，目前尚无公认的临床标准能够对膀胱癌合并前列腺癌进行准确预测。本研究所采用的筛选标准为术前MRI检查未提示前列腺癌且PSA2.5ng/ml。本研究术后病理检查未发现合并偶发前列腺癌病例，在一定程度上说明了本研究中所采用的病例选择标准具有一定的合理性，但这也可能与本研究的样本量偏小有关，需要进一步的大样本研究验证。此外，有研究者认为术前行前列腺穿刺活检有助于指导保留前列腺包膜患者的筛选，但前列腺穿刺活检仍难以完全排除合并偶发前列腺癌的患者［8］。
综上所述，我们认为在严格选择合适病例的基础上，LPCS-RARC-OIN有助于改善患者术后的控尿功能和性功能，其早期临床疗效良好，但该术式的远期临床疗效和肿瘤控制效果仍有待进一步观察。此外，本研究的病例数较少且为单一队列研究，研究结果尚需大样本病例对照研究进一步验证。
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