阴道癌诊治指南解读
阴道癌是指病灶原发于阴道癌症。罕见，仅占女性生殖道恶性肿瘤的2%。但是阴道是女性生殖系统恶性肿瘤的常见转移部位。宫颈、外阴肿瘤可直接侵犯阴道，子宫内膜癌、滋养细胞疾病可经过淋巴或脉管转移到阴道。其他系统恶性肿瘤亦可直接侵犯、转移至阴道，如膀胱、尿道、肾上腺和直肠肿瘤，乳腺、肺或其他部位肿瘤。若病灶侵犯宫颈、累及宫颈外口，应归为宫颈癌；若病灶局限于尿道，则诊断为尿道癌；若病灶累及外阴，则诊断为外阴癌。
大部分阴道癌好发于绝经或老年妇女。年轻患者与宫颈上皮内瘤变和人乳头瘤病毒（HPV）感染相干。将近90%原发性阴道癌是鳞状细胞癌，腺癌罕见。高达30%原发性阴道癌患者有5年前患宫颈原位癌或浸润癌病史。部份阴道癌由阴道上皮内瘤变（VAIN）发展而来，亦可能引发于既往盆腔放疗。
1、筛查
良性疾病全子宫切除术后患者，阴道癌风险极低，因此不推荐该人群常规筛查阴道癌。有宫颈上皮内瘤变或浸润性癌病史的患者，阴道癌风险增高，但是常规细胞学筛查检出率较低；联合使用HPV检测可延长筛查间隔，提高本钱效益。
2、分期
原发性阴道癌分期，见表1。
3、阴道上皮内瘤变
巴式涂片异常、肉眼未见病变的患者，需行阴道镜检查、Lugol碘液实验。阴道镜下若发现异常部位，需行活检（通常在麻醉下进行）。若病灶累及阴道穹窿，需切除活检，高达28%的VAIN在该处发现藏匿性癌变。
VAIN的医治务必个体化。医治手段繁多，包括局部手术切除或消融、腔内放疗。选择适合方案，需悉心考量多个因素，包括患者一般情况、病理类型、病灶位置和范围、医疗机构的技术水平；还需重视保护邻近的输尿管、膀胱和直肠，若遭受破坏或损伤，可能致使瘘的构成。既往接受盆腔放疗者产生瘘的风险更高。
二氧化碳激光汽化，是VAIN的有效医治方法。通常在局麻或全麻下进行。
局部运用氟尿嘧啶（5-FU）适用于大面积病灶或多发病灶。该法无需麻醉和复杂仪器，相对简单，可在门诊进行。只要1周不超过2次，不良反应通常较轻。
5%咪喹莫特（imiquimod）霜可作为替换手段用于年轻、HPV阳性、多病灶、高级别病变（VAIN2、3级）的患者。
环形电刀或冷刀切除病灶，特别适用于穹窿部病变。若病变范围广、接近累及阴道全长，采取其他守旧医治无效时需行全阴道切除和厚皮瓣移植。
4、浸润癌
大多数患者出现无痛性阴道流血、排液，用窥器检查对肉眼可见病灶进行活检，便可明确诊断。活检可在门诊进行，必要时在麻醉下实行。
阴道癌的医治应遵守个体化原则，根据疾病分期、病灶部位肯定医治方案。虽然肿瘤腐蚀、各种医治手段可能致使阴道狭窄或缩短（特别是老年女性），但是依然应尽量保存阴道功能。
4.1手术医治由于阴道邻近膀胱、直肠，阴道癌的手术医治运用有限。以下情况可斟酌手术：（1）病灶累及阴道后壁上段的Ⅰ期患者，若未曾切除子宫，可行广泛性子宫切除术、阴道上段切除术（切缘旁开病灶最少1cm）和盆腔淋巴结切除术。若已切除子宫，行根治性阴道上段切除术和盆腔淋巴结切除术。（2）选择放疗的年轻患者放疗前进行卵巢移位（腹式或腹腔镜），或对经选择的患者进行手术分期切除肿大阳性淋巴结。（3）ⅣA期患者，尤其是合并直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘时行盆腔器官廓清术，某些患者可能还需要切除盆腔淋巴结或术前放疗。若病灶累及阴道下1/3，应斟酌切除双侧腹股沟淋巴结。（4）放疗后中心性复发的患者行盆腔器官廓清术。
4.2放疗大多数阴道癌患者需要接受放疗，通常联用外照耀和近距离放疗（腔内后装或组织间插植）。需根据肿瘤位置、肿瘤与周围重要组织的关系调剂放疗计划，不同计划中的外照耀和近距离放疗可能差别甚大。
小灶性Ⅰ期（或乃至Ⅱ期），可单纯接受近距离放疗，联合外照耀可能下降局部-区域复发风险。较大病灶者，先接受约45～50Gy外照耀医治，以缩小肿瘤体积、医治盆腔淋巴结；其后对肉眼可见原发病灶、受累淋巴结，补充近距离照耀或外照耀补量。
原发病灶接受剂量超过70Gy时，可提高局部控制效果。为到达整块肿瘤所需医治量，同时不超过周围正常组织耐量，近距离放疗是最简单易行的方法。尽量首选近距离放疗，但是对部份病灶巨大、病灶邻近重要组织（如直肠阴道隔）的患者，采取高度适形外照耀补量可使放疗剂量均匀覆盖整块肿瘤。
若病灶累及阴道下1/3，应医治腹股沟淋巴结。同期放化疗用于阴道癌的报导有限。近期一项基于美国国家癌症数据、纳入例阴道癌患者的研究表明，—年同期放化疗的比例由20.8%上升到59.1%，同期放化疗患者中位生存期擅长单独放疗患者（56.2个月vs.41.2个月），同期放化疗是延长生存期的独立预后因素。
4.3预后既往数据显示，阴道癌5年总生存率仅约52%；但是近期大型医疗中心的数据显示，阴道癌5年生存率接近宫颈癌。derson癌症中心一项纳入例患者的研究表明，5年生存率Ⅰ期为85%（50例），Ⅱ期为78%（97例），Ⅲ～Ⅳ期为58%（46例）。
5、少见病理类型的阴道恶性肿瘤
5.1腺癌阴道腺癌约占原发性阴道癌的10%，可能起源于氯菧酚（diethylstilbestrol，DES）暴露而至的阴道腺病，起源于残余中肾组织、尿道旁腺或内膜异位症病灶。阴道DES相干透明细胞癌好发于年轻女性，但目前DES暴露者已年逾半百，DES相干肿瘤现已罕见。年derson癌症中心一项纳入26例患者的研究显示，阴道非DES相干腺癌平均病发年龄为54岁。腺癌的医治与鳞癌类似。但腺癌局部或远处复发的风险较高，即便病灶小，也应重视综合医治。阴道DES相干透明细胞癌通常预后良好，总生存率78%。阴道非DES相干腺癌预后明显比鳞癌差，derson癌症中心研究中的26例患者，5年总生存率仅为34%，局部复发和远处转移率均较高。
5.2阴道恶性黑色素瘤阴道恶性黑色素瘤相当罕见，几近所有病例均发生于白人女性（华人阴道恶性黑色素瘤也有病发——笔者注）。病灶通常位于阴道下段，尤其是阴道前壁。阴道恶性黑色素瘤大多数为深部浸润癌，主要医治手段为根治性手术，通常合并盆腔器官廓清术。近期报导显示，较守旧的局部切除术（通常结合术后放疗）生存率相当于根治术。该病总5年生存率约为15%。
5.3阴道葡萄状赘瘤阴道葡萄状赘瘤是一种高度恶性的横纹肌赘瘤。好发于婴儿、儿童，表现为阴道排液、流血或阴道口肿物。过去的医治手段为盆腔器官廓清术，但生存率极低。近来，采取守旧手术联合术前或术后放化疗显著改良了生存率。化疗方案多数采取VAC方案（长春新碱、放线菌素D及环磷酰胺）。如果病灶小，能够切除并保存器官，首选手术。如果病灶较大，术前可予化疗或外照耀放疗或近距离放疗。不推荐扩大野放疗，由于会破坏或干扰骨化中心，致使小儿病例骨盆发育障碍。
6、个人经验
（1）阴道癌罕见，医治推荐缺少循证医学证据，临床经验也不多。（2）当阴道发现可疑恶性病变时，首先要排除转移性恶性疾病和子宫内膜异位症。（3）阴道癌一般的处理原则是初期斟酌手术医治，中晚期选择放疗。（4）对Ⅰ期病例，可依照病灶所在部位分上、中、下3段选择不同的医治方法。上段阴道癌参照宫颈癌的手术范围进行手术，但阴道的切除长度应当更长。中段阴道癌一般采取放疗的方法。下段阴道癌则参照外阴癌的手术范围，同时切除下段阴道。（5）有些Ⅰ期阴道黑色素瘤病灶散在、表浅，但散布到阴道全长，可斟酌行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除+全阴道切除术。侵犯阴道全长的鳞癌和腺癌患者常常同时累及阴道下组织，手术难以切除干净，手术范围大，不适合全阴道切除术，宜选择放疗。（6）对预后较好的阴道鳞癌和腺癌的年轻患者，需斟酌医治后的阴道功能的保护，适合的患者可斟酌阴道重建。有些病灶局限的病例，也可以斟酌局部切除病灶+阴道后装放疗。
作者：林荣春，姚婷婷，凌小婷，林仲秋来源：《中国实用妇科与产科杂志》
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