由中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会（CACA-GU）主办，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业微创学组承办的“世界抗癌日”CACA-GU泌尿男生殖系肿瘤患教手册系列讲座第六期“膀胱癌患教手册：综合治疗”如期举行。本期内医院的李宁忱教授担任科普主持人，医院的王东教授、医院的陈伟教授，带来精彩分享。
本期看点：
1.非肌层浸润性膀胱癌的治疗方法有哪些？
2.肌层浸润性膀胱癌有哪些治疗方法？
3.膀胱癌转移了怎么办？
4.保留膀胱如何进行综合治疗？
5.膀胱癌随访有哪些注意事项？
Session1：科普讲座膀胱镜活检是膀胱癌诊断的金标准
膀胱癌是中老年人最常发生的泌尿系统恶性肿瘤之一，男女病例数比例约为3∶1。在日常生活中如果发现尿血，但在排尿过程中却并未感觉到疼痛，则要警惕膀胱癌，医院就诊。膀胱镜检查并获取组织标本进行病理检查是膀胱癌诊断的金标准。目前进行的尿细胞学检查和肿瘤标记物等检查可以起到辅助检查的作用，但并不是诊断的金标准。
膀胱癌的分期
医生通过影像学检查（如B超、CT、MRI、全身骨显像等）、膀胱镜检查等手段可以对膀胱癌进行分期并制定后续的治疗策略。临床上常用的分期系统为TNM分期，T表示肿瘤大小，N表示淋巴结情况，而M则是表示有无远处转移。通常Tis、Ta、T1期为非肌层浸润性膀胱癌，而T2期以上的膀胱癌为肌层浸润性膀胱癌。
非肌层浸润性膀胱癌的综合治疗
经尿道膀胱肿瘤切除术：这是非肌层浸润性膀胱癌重要的诊断方法和治疗手段。对于直径在1cm以内的肿瘤，可将其与基底部分膀胱组织同时切除进行病理学诊断；对于较大的肿瘤，则分块切除，直至露出正常的膀胱壁肌层。当第一次进行经尿道膀胱肿瘤切除术时，肿瘤切除不充分，或是第一次的电切标本中没有肌层组织，T1期肿瘤，高级别（G3）肿瘤，则要进行第二次经尿道膀胱肿瘤切除术。
膀胱灌注化疗：对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌患者通常医生会要求在进行经尿道膀胱肿瘤切除术后立即进行膀胱灌注化疗，以降低肿瘤复发率。常用的灌注化疗药物有吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羟喜树碱、丝裂霉素、吉西他滨。
膀胱灌注免疫治疗：对于中高危非肌层浸润性膀胱癌行肿瘤局部切除后，需要通过膀胱内灌注免疫制剂，诱导机体局部免疫反应，以达到预防膀胱肿瘤复发、控制肿瘤进展的目的。辅助灌注免疫治疗主要使用的药物是卡介苗。
根治性膀胱切除术：对于一部分高危或极高危的非肌层浸润性膀胱癌患者而言可能需要将整个膀胱癌进行切除，即根治性切除。
肌层浸润性膀胱癌的综合治疗
1.根治性膀胱切除：对于肌层浸润性膀胱癌患者需要将整个膀胱进行切除，并进行盆腔淋巴结的清扫。这是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效方法。目前手术方式有开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术。
机器人腹腔镜膀胱癌根治术具有以下优势：手术时间较短、总体并发症低、出血量少、术后疼痛较轻、恢复较快、手术更精确、手术难度降低。
2.尿流改道：当膀胱被切除后，怎么排尿呢？此时医生会进行尿流的改道手术，如原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术等。具体术式的选择医生会根据患者自身的情况、肿瘤生长的情况及当地医疗条件具体定制。
3.辅助化疗：包括在手术前进行的新辅助化疗以及在手术后进行的术后化疗。新辅助化疗目前主要采用以顺铂为基础的联合化疗。如GC方案（吉西他滨、顺铂）、MVAC方案（甲氨蝶呤、长春花碱、阿霉素、顺铂）、CMV方案（顺铂、甲氨蝶呤、长春花碱）、CM方案（顺铂、甲氨蝶呤）等。其中GC方案是临床最为常用的标准的一线治疗方案。
对于膀胱癌根治术后病理为pT3-4和（或）有淋巴结阳性的患者，如果手术前没有进行新辅助化疗，则在手术之后仍可以考虑使用以顺铂为基础的辅助化疗。
在进行化疗时，可能会出现各种各样的不良反应，如恶心呕吐、口腔炎、肝肾功能损害、白细胞降低等情况。因而在化疗期间需要定期监测患者的反应，特别是肾功能。如果化疗相关毒性反应比较严重，则需要及时停药。
4.辅助放疗：如果手术切缘阳性，局部病变较晚期（T4b）、仅行姑息手术，或手术后病理为鳞癌、腺鳞癌、癌肉瘤、肉瘤样癌和小细胞癌等病例，进行术后放疗可以帮助提高局部控制，改善生存。
5.辅助免疫治疗：目前对于根治性手术后高复发风险的肌层浸润性膀胱癌患者可以考虑使用PD-1单抗或PD-L1单抗进行治疗，可带来明显的生存获益。
6.保留膀胱的综合治疗：对于自身条件较差，不愿意接受膀胱切除的患者，也可以考虑进行保留膀胱的综合治疗。目前保留膀胱的手术方式有两种，一是经尿道最大限度切除膀胱肿瘤，二是进行膀胱的部分切除手术，尔后再联合放疗或化疗进行治疗。但是不能根治的膀胱癌患者往往会面临疼痛、出血、排尿困难和上尿路梗阻等问题。
7.保留膀胱的支持治疗：当患者出现上尿路梗阻时，医生会通过肾造瘘、内置输尿管内支架管和尿流改道方法来解除上尿路梗阻的问题。对于出血不重的患者，可以在冲洗膀胱血块后持续膀胱冲洗，以避免膀胱内血块形成而造成膀胱填塞，或是予以硝酸银或明矾进行灌注以止血。以上这些方法都是对症处理。
转移性膀胱癌的综合治疗
当膀胱癌已经转移到其他器官时，此时可以考虑化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗等方法。
化疗主要采用紫杉醇、顺铂和吉西他滨作为一线治疗方案。
放疗主要用于改善血尿、局部疼痛、尿频尿急、排尿困难及骨转移疼痛等症状，提高患者的生活质量，即姑息性放疗。
对于转移性膀胱癌的免疫治疗，美国食品药品监督管理局（FDA）已经批准了2个PD-1抑制剂和1个PD-L1抑制剂，即帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和阿维鲁单抗（Avelumab）。国内目前获批用于转移性膀胱癌的PD-1抑制剂为替雷利珠单抗和特瑞普利单抗。
对于转移性膀胱癌以及不适合顺铂化疗的进展期膀胱癌患者，如果检测到相应的靶标，也可以考虑行靶向治疗。目前美国FDA批准用于转移性膀胱癌的靶向药物为厄达替尼（Erdafitinib）。
膀胱癌定期随访很重要
不论是早期的非肌层浸润性膀胱癌，还是肌层浸润性膀胱癌，抑或转移性膀胱癌，无论采用何种治疗方法，随访均是非常重要的事情。目前膀胱镜检查仍是金标准，在检查过程中一旦发现异常就应该进行活检和病理检查。在随访过程中，一旦出现复发，治疗后的随访方案根据再次评估的危险度重新开始。
对于接受根治性膀胱切除术和尿流改道术的患者，随访的重点是肿瘤复发和与尿流改道相关的并发症。如果怀疑存在肿瘤复发或转移，可以进行FDG-PET/CT检查以明确诊断。手术相关并发症主要是输尿管狭窄或反流、贮尿囊尿潴留、造口旁疝、泌尿系感染、结石、尿失禁及相关的代谢问题。
Session2：专家访谈Q1.李宁忱教授：糖尿病与膀胱癌也有一定关系，为什么？对高龄的糖尿病患者，要积极控制血糖，在生活中还有哪些需要注意的问题？
王东教授：就糖尿病与膀胱癌的危险因素而言，如年龄、性别、吸烟、饮食结构、是否肥胖等确实存在共性。超重者，膀胱癌患病风险可增加15%；肥胖者，膀胱癌的患病风险可增加28%。而高血糖、胰岛素抵抗也可能直接或间接促进癌细胞的增殖，并不特定针对膀胱癌。总体而言，膀胱癌的潜在病理、生理机制其实并不非常明确。对于高龄糖尿病患者，在日常生活中积极控制血糖是毋庸讳言的。
陈伟教授：我个人认为糖尿病与膀胱肿瘤并没有明显的直接关系。糖尿病会引起代谢紊乱，从而导致机体免疫力下降，而容易罹患肿瘤，但并不一定就得膀胱癌。
李宁忱教授：就这一问题可以从发病和治病两个角度进行理解。从发病角度来讲，诚如王东教授所言，糖尿病与膀胱癌并无直接的因果关系，但从共同的致病因素而言可能存在一些共性。就治疗角度而言，不论是进行手术还是远期并发症的预防，对于血糖的控制都非常重要。
Q2.李宁忱教授：新辅助化疗或辅助化疗在什么情况会使用?对于肌层浸润性膀胱癌的意义是什么？
王东教授：对于T2或T3a期的患者在一线治疗时可以采用以顺铂为基础的新辅助化疗，对于T3和T4期有淋巴结转移，但没有远处转移者，可以考虑术后辅助化疗。新辅助化疗可以降低手术前肿瘤的病理分级和分期，并能改善术后的整体预后，避免对低危患者的过度治疗。
陈伟教授：对于肌层浸润性膀胱癌目前主要有两种方法，一是直接进行全膀胱的切除，二是在新辅助治疗后进行保留膀胱的手术。对于T4期或是有远处转移的膀胱癌患者，进行新辅助治疗，主要为了延长患者总体生存。而辅助治疗主要针对手术之后，发现高危因素的患者，可以给予预防性的辅助化疗。
李宁忱教授：简单而言，在根治性手术之前应用的化疗叫新辅助化疗，在手术之后进行的化疗叫辅助化疗。应用新辅助化疗或辅助化疗的目的是为了提高患者的治疗效果。
Q3.李宁忱教授：靶向治疗、免疫治疗的出现为患者带来了更多的希望。那么靶向治疗和免疫治疗常在哪些情况下使用？靶向治疗、免疫治疗与化疗在膀胱癌治疗上的地位如何？
王东教授：对于已经发生转移，并且化疗等其他治疗方案无效的情况下，可以考虑将免疫治疗作为二线治疗方案。对于基因检测有相关靶标的患者也可以考虑使用靶向治疗。
陈伟教授：就靶向治疗、免疫治疗与化疗在膀胱癌治疗中的地位，不同的学者有不同的看法。就有效率而言，GC化疗方案是作为一线治疗推荐的；免疫治疗有效率次之，在20%~30%之间。靶向治疗有广义和狭义之分，广义的靶向治疗包括酪氨酸激酶抑制剂，狭义的则指尿路上皮中HER2等某个位点，例如为HER2阳性，则其有效率较高，并且有数据支持。
李宁忱教授：总结目前的研究结果以及各类指南的推荐，化疗仍然是作为一线治疗的首选推荐，对于无法耐受化疗的患者，可选择免疫治疗或其他治疗。近年来，诸如ADC药物的相关研究带来了令人兴奋的研究成果，但真正用于临床实践还需要一些时间。
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专家简介
李宁忱教授
医院
教授、主任医师
教授、主任医师
医院吴阶平泌尿外科医学中心主任
中国抗癌协会理事
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会副主任委员
膀胱癌学组副组长
中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会常务委员
北京市医学会泌尿外科专业委员会常务委员、肿瘤学组委员
北京医师协会泌尿外科专科医师分会常务理事
北京市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员
北京市医学会肿瘤专业委员会委员
北京医师协会腹膜后肿瘤专家委员会委员
吴阶平医学基金会理事。
《中华临床医师杂志（电子版）》、《现代泌尿生殖肿瘤杂志》、《美国临床肿瘤杂志（中文版）》编委。
专家简介
王东教授
医院
主任医师、教授
研究生导师
四川省卫生计生首席专家、主任医师/教授/研究生导师
医院机器人微创中心党支部书记、中心主任
国家卫生健康委员会手术机器人临床应用管理专家委员会委员
四川省医学会医用机器人和医学智能化专业委员会主任委员
四川省医师协会医学机器人和人工智能分会会长
中华医学会泌尿外科学分会机器人学组副组长
中国医师协会泌尿外科医师分会数字与人工智能学组副组长
中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会常务委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组副组长
中德机器人手术合作中心中方主任
成都市人工智能产业协会医疗人工智能专业委员会主任委员
第一主编专著3部，参编参译专著2部，指南1部。
专家简介
陈伟教授
医院
副主任医师、硕士生导师
医院泌尿外科、副主任医师
前列腺肿瘤亚专科主任，硕士生导师
中国抗癌协会泌尿外科微创学组委员
上海市中西医结合学会理事
上海市医学会男科专委会委员兼学组副组长
亚洲男科学会前列腺健康与咨询专家委员会委员
上海市泌尿外科临床质量控制中心质控督查专家
《泌尿外科杂志（电子版）》编委
《BIUI中文版》编委
擅长泌尿系肿瘤的综合治疗及微创治疗，各种腹腔镜手术。擅长单孔腹腔镜及超微创的针式腹腔镜技术。
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