最实用的超声诊断剖宫产术后瘢痕子宫妊娠

剖宫产子宫瘢痕妊娠(CSP)是一种比较罕见的异位妊娠，随着剖宫产的增多及检查手段的有效性提高，该病的报道日渐增多。目前，发病因及机制尚不能完全明确。

发病机理

目前，关于CSP的发病原因尚不完全明确。多数学者支持子宫切口缺损学说，即子宫下段剖宫产术后，子宫切口部位没有完全愈合，存在缺损，受精卵着床并种植于存在内膜缺损的子宫切口瘢痕处，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足，从而滋养细胞直接侵入子宫肌层，甚至穿透子宫壁。Hayakawa等研究认为与瘢痕缺陷形成相关的因素包括子宫切口缝合方式、产时孕龄、是否有合并症(如胎膜早破、前置胎盘或胎盘植入)等。目前还没有可靠的科学研究表明剖宫产次数使CSP的发病风险增加，以及CSP与前次剖宫产手术之间的时间间隔有联系。

患者有剖宫产手术史，停经史，尿/血HCG阳性，并伴有或/和下腹痛及阴道流血等。约1/的CSP患者有无痛性阴道流血，约1/6的患者同时有下腹痛及阴道流血，小部分的患者仅有下腹痛，还有少数CSP患者没有任何症状，与正常妊娠相似，但多无早孕反应。

或表现为人工流产清宫术中大出血或流产术后反复出血，经超声复查时发现为子宫瘢痕妊娠

妇科检查，宫颈形态及大小可正常，子宫峡部肥大。

需要注意的是：CSP患者未发生子宫破裂时，症状常不明显，可有轻微切口瘢痕局部疼痛或轻压痛，如突然发生剧烈腹痛、晕厥、休克，多提示发生发生子宫破裂的可能，随着孕周逐渐增大，发生子宫破裂及大出血的可能会逐渐增加。

在辅助检查中，经腹及经阴道联合超声是首选的检查手段，敏感性很高，常被视为诊断的金标准。

超声表现

分型:A、瘢痕处孕囊型（孕囊完全植入型）；

B、宫腔下段及瘢痕处孕囊型（孕囊部分植入型）；

C,囊实性包块型。

超声可见

1、子宫增大或略增大，峡部增宽，子宫腔内宫颈处未见妊娠囊，可显示清楚的内膜线。

2、妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处，无或有胎芽、胎心，以胎停育较多见。

、瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。

4、如宫腔内或宫颈处见变形的妊娠囊或混合性包块，宫颈似变短。要放大图像仔细观察孕囊或包块下角是否有部分伸入切口瘢痕处，且被拧长呈锐角。

5、CDFI，包块内部及周边血流丰富，流速增加。PW呈高速低阻血流频谱，偶可见动静脉瘘频谱。

需要注意的是：瘢痕妊娠时宫腔内不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处。

瘢痕子宫妊娠

瘢痕子宫妊娠

瘢痕子宫妊娠

瘢痕子宫妊娠

瘢痕子宫妊娠

CSP超声诊断标准

年Godin等首先提出瘢痕妊娠的超声诊断标准：

1、宫腔内无妊娠囊；

2、宫颈管内无妊娠囊；

、妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁；

4、膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。

5、以上诊断标准仅使适用于外生型的CSP的超声诊断。内生型的妊娠囊位于瘢痕处外还有一部分位于宫腔下段，甚至达宫底宫腔，或者伸至宫颈管内。

鉴别诊断

CSP容易与宫颈妊娠及流产相混淆。为了减少误诊，Jurkovich等强调妊娠囊与膀胱之间应存在子宫肌层的缺失，并增加如下诊断标准：

(1)在三维多普勒超声中，CSP的妊娠囊血流灌注良好，而流产的妊娠囊存在血流灌注缺失；

(2)“滑动器官征”阴性：当阴道内探头轻轻加压时，妊娠囊在子宫内口水平的位置无移动。

与宫颈妊娠区别在于

1、病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史

2、病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）

、超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠囊或混合回声包块，而宫颈妊娠时超声示宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭、外口松弛。

本文部分引用超声医学百科、医院超声科戴晴的《剖宫产后子宫瘢痕妊娠妊娠的超声诊断》及《剖宫产瘢痕妊娠临床诊断进展》，由即时超声编辑整理而成。

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