小儿尿失禁诊断与治疗
作者：张德迎，林涛来源：中国实用儿科杂志年4月第30卷第4期
国际儿童尿控协会(ICCS)将尿失禁定义为膀胱功能缺失导致的尿液不受控制的意外流出。根据发生时间，可分为日间尿失禁和夜间尿失禁，分别是指白天和晚上尿液不受控制或不由自主的流出。随年龄增长，儿童体格及神经系统逐渐发育成熟，排尿控制能力逐渐提高，尿失禁发生率逐渐降低。一般认为，2-3岁儿童白天控制排尿的功能逐渐发育并成熟，而夜间控制排尿的功能则在3-5岁逐渐发育成熟。所以，除非有先天性泌尿系畸形，一般3岁以后方可诊断功能性尿失禁或日间尿失禁，5岁以后方可诊断夜间尿失禁或遗尿。据报道，在5岁时，90%以上的儿童白天能够控制排尿；而夜间尿失禁更普遍，4岁儿童发病率约为30%；每年约15%的患儿可自愈，7岁发病率约为10%，12岁发病率约为3%，18岁发病率约1%。
尿失禁频繁发作，影响患儿的日常行为和生活，对患儿自身和家庭产生不同程度的危害。较之正常儿童，尿失禁患儿社会定位、自我认可和自信程度明显降低。因对患儿的护理时间和经济成本加大，对其家庭亦产生诸多不利影响，甚至让家长感到心力交瘁。本文主要讨论非神经源性因素引起的小儿尿失禁的病因、相应临床衷现与治疗措施。
1.小儿尿失禁病因
准确判定引起小儿尿失禁的原因，对疗效具有举足轻重的作用。儿童尿失禁常见于以下原因：尿路感染、糖尿病、肾脏疾病、神经系统疾病、便秘、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、骶尾神经异常、泌尿系结构异常以及其他引起膀胱压力突然增高的因素。其中，日间尿失禁常因尿路感染或泌尿系结构异常所致；其他原因，如膀胱过度活跃、膀胱排空不完全等相对少见，而且比夜间尿失禁更容易自愈。夜间尿失禁的确切原因尚不完全清楚，一部分病例是因为泌尿系结构异常所致，而更多的是因为诸如神经、生理发育迟缓，夜间尿液产生过多，觉醒障碍等因素综合作用所致；少部分夜间尿失禁可见于注意缺陷多动障碍(ADHD)、OSA以及焦虑等。部分患儿父母两者或其中之一亦有夜间尿失禁者，可能为遗传易感基因所致。小儿尿失禁原因复杂多样，本文简单概括分为解剖结构正常，而尿液产生、存储、排出功能异常所致功能性尿失禁，和因泌尿系解剖结构异常所致尿失禁。
下面分别介绍。
2功能性尿失禁
2.1功能性尿失禁的病因及临床特点
2.1.1神经、生理发育迟缓5-10岁儿童夜间尿失禁可能源于膀胱功能容量小、睡眠时间长、觉醒障碍，此类尿失禁随着自身膀胱和神经发育完善，大部分可逐渐自愈。
2.1.2夜间尿液产生过多正常人体夜间可分泌抗利尿激素(ADH)，使夜间尿液生成减少。如果人体夜间不能产生足够的ADH，尿液产生就不能减少，导致膀胱过度充盈，加之儿童睡眠过深或觉醒障碍，则会导致遗尿。
2.1.3膀胱过度活动症膀胱过度活动症儿童至少有以下情形中的2种：(1)尿急，无法延迟排尿；(2)急迫性尿失禁，膀胱意外收缩时尿液溢出；(3)尿频，白天排尿8次以上或夜间排尿2次以上。
2.1.4憋尿或不完全排尿、便秘当儿童因某些原因如不愿意使用学校卫生间、不想中断自己喜欢的游戏或节目时，会忽略尿意，故意延长憋尿时间。这种情况会导致膀胱过度充盈和尿液溢出，常引起尿路感染，进而导致膀胱激惹、膀胱过度活动症或膀胱输尿管反流。有些时候，过度的排尿训练也会导致儿童无法充分放松括约肌，不能完全排空膀胱，进而导致尿路感染。便秘或肠道扩张可引起膀胱形态异常，刺激膀胱逼尿肌异常活跃，进而导致尿失禁。
2.1.50SA夜间尿失禁可能是OSA的一个症状；其他症状如打鼾、嘴呼吸、频繁耳鼻感染、咽喉疼痛、窒息．以及白天昏昏欲睡。研究者认为，OSA会引起间断缺氧，造成膀胱氧化应激损伤及逼尿肌不稳定收缩，并抑制体液平衡体系发挥作用，进而导致夜间尿失禁。OSA的成功治疗常能同时治愈其相关性夜间尿失禁。
2.1.6焦虑等社会心理因素如果焦虑发生于2-4岁，膀胱控制功能发育之前，可能会导致原发性尿失禁；而4岁以后焦虑可导致继发性尿失禁。引起儿童焦虑的原因可见于家庭暴力、学习压力大、陌生社会环境（如新学校等）、家庭变故（如失去亲人、父母离异等）。尿失禁本身也可导致焦虑，膀胱强烈收缩导致日间尿失禁，可引起患儿感觉尴尬或焦虑，进而又可引起夜间尿失禁。
2.1.7ADHDADHD患儿发生夜间尿失禁的发病率是非ADHD患儿的3倍。尽管该病和尿失禁关系尚未阐明，但研究者推测原因可能为两者发生均与中枢神经系统发育障碍或延迟有关。
2.1.8遗传因素已证实某些遗传基因与尿失禁有关。如父母一方儿童时期有尿失禁，则其子女有30%可能会表现为夜间尿失禁；父母双方均曾有尿失禁，则其子女70%会出现夜间尿失禁。
2.1.9压力性尿失禁当因咳嗽、打喷嚏、大笑等导致腹腔内压骤然升高时，出现少量尿液不受控制的流出，称为压力惟尿失禁，常见于女性，约占日间尿失禁儿童的4%-26%。治疗可行肛门按摩盆底功能训练，提高控尿能力。
2.1.10其他少见原因如假性逼尿肌外括约肌协同失调(FVSD，又称Hinman综合征)、懒惰膀胱、膀胱或尿道阴道反流，亦可引起儿童尿失禁。
2.2小儿功能性尿失禁的治疗绝大部分尿失禁随着儿童的生长发育逐渐自愈。少数病例需膀胱功能训练及相应策略、夜间唤醒和药物。由尿路感染引起的尿频、尿急等尿失禁表现，需选用敏感抗生素足量、足疗程治疗。
(1)生长发育：随着儿童生长发育，膀胱容量逐渐增加，排尿生物反馈逐渐建立，膀胱过度活动逐渐降低，ADH分泌逐渐达正常水平，尿失禁会逐渐改善或消失。
(2)行为疗法、标准的排尿治疗和生物反馈治疗及相应策略：训练膀胱使其肌肉加强，以更好控制排尿；逐渐延长排尿间期可加强膀胱容纳更多尿量。以下方法可帮助控制日间尿失禁：①固定时间排尿，比如每2h排尿1次；②避免含咖啡因的食物和饮料；③健康排尿，如放松肌肉，足够时间保证膀胱排空等。另外，进行尿动力学检查，了解膀胱功能容量、膀胱顺应性、残余尿量、膀胱逼尿肌压力，明确膀胱尿道功能，同时行膀胱灌注训练膀胱功能是已被证明的衍之有效的方法。
(3)夜间唤醒可帮助儿童减少夜间尿失禁，应进行有效唤醒训练即患儿充分觉醒排尿、次日有记忆。根据儿童年龄、活动、机体状态及其他因素，让患儿白天饮用足够水分，避免夜间摄人过多液体，也可减少夜间尿失禁发生。
(4)药物：夜间尿失禁可通过提高ADH水平来治疗。目前被证明行之有效的药物如去氨加压素(DDAVP)、丙咪嗪等，其中DDAVP可有片剂、喷雾剂、滴鼻液等剂型。尽管两种药物短期治疗效果明显，但一旦停药很容易反复。膀胱过度活动症患儿可用奥昔布宁治疗，奥昔布宁可帮助膀胱肌肉松弛、控制肌肉痉挛。
(5)对于尿失禁合并排空膀胱不好，上尿路扩张，反复尿路感染，药物治疗无效者还需要间歇性清洁导尿(CIC)治疗。
(6)对合并有便秘等胃肠功能紊乱者需结合改善胃肠功能等综合治疗。
(7)对药物及行为治疗效果不佳的患儿，可用针灸及电刺激治疗，对部分患儿有一定疗效。
3泌尿生殖系畸形所致的小儿尿失禁
此类尿失禁常表现为自幼出现的、无昼夜节律的、持续的会阴滴尿，可有或无正常排尿；外伤或医源性泌尿系统结构损害表现为损伤后发生尿失禁；无论是先天畸形，还是后天损害引起泌尿系结构异常所致的尿失禁，均需完善辅助检查明确病情后行手术治疗。常见于以下几种情形。
3.1输尿管开口异位据Richard等总结，输尿管开口异位发生率约为1/，多见于女性患儿，男女比例约1：(3~4)。因输尿管未正位开口于膀胱内，而是直接开口于膀胱以外如膀胱颈以远的尿道、尿道阴道间脊、阴道前庭、阴道内等部位，患儿尿液不能受括约肌控制，不能贮存于膀胱而直接排出体外。患儿出现持续的会阴滴尿，典型临床表现为自幼出现的正常排尿间隙持续湿裤，仔细体格检查往往可发现尿道或阴道持续滴尿”。输尿管开口异位常并发于肾脏发育畸形，如重复肾伴重复输尿管、肾发育不良、肾发育不全等。辅助检查可选择腹部超声、腹部计算机断层扫描(CT)泌尿系三维重建、静脉尿路造影等。典型临床表现加上影像学检查常能明确诊断。若行膀胱阴道镜检仔细观察，常能明确异常输尿管开口部位。该类患儿霈根据具体疾病情形，行重复肾、重复输尿管切除，重复输尿管再植或与正常输尿管吻合术，发育不良肾脏输尿管切除术等。
3.2尿道阴道瘘或膀胱阴道瘘该类情形先天性者少见，常见于车祸伤所致严重骨盆骨折、跌落伤、骑跨伤、异物刺伤、阴道成形术后等，在尿道或膀胱与阴道间形成一瘘口，导致尿液直接流人阴道，或因女性有效尿道长度不足，控尿能力受损而表现为尿失禁。尿失禁程度可因体位变化缓解或加重：卧位缓解、立位加重。检查宜行排泄性膀胱阴道造影、膀胱阴道镜检明确病变部位和情形。治疗以手术修补瘘口，形成有效尿道长度。
3.3尿生殖窦畸形为尿道阴道共用一开口，而直肠肛门发育正常为尿生殖窦畸形，因缺乏有效控尿尿道长度，可表现出尿失禁。结合仔细体格检查、排泄性膀胱尿道造影、内镜检查结果，其不难诊断。根据具体情形行整形手术治疗。
3.4泌尿生殖发育畸形如膀胱外翻、尿道上裂等，因缺乏膀胱储尿功能及尿道控尿能力并发尿失禁，该病诊断凭外观即可明确，治疗需手术矫治。
3.5女性尿道下裂或短尿道畸形因缺乏有效尿道长度，控尿能力不足引起尿失禁，结合体检、排泄性膀胱尿道造影和内镜检查可诊断，需行尿道延长术治疗。
4结语
小儿尿失禁表现多样，原因夏杂，多数患儿可随生长发育自行缓解，但需详细询问病史、仔细体格检查、结合必要的辅助检查，首先辨明患儿是功能性还是结构性尿失禁，然后再制定有针对性的治疗方案方能取得良好效果。
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