一日笔者接诊一名因小脑萎缩导致排尿困难而膀胱造瘘的患者，患者膀胱造瘘两年余，平时规范更换尿管，此次因特殊原因，两月余未更换导尿管。
检查尿管发现，可看到大量絮状白色沉淀物，但尿管仍是通畅的。
笔者向往日一样，抽空储气囊内灭菌水后，顺势往外拔导尿管时，却在刚露出气囊处，拔不出来，张力很大。
我想是不是气囊褶皱处阻挡住了，就稍充了0.3ml左右的气体量，仍拔不出来。反复试了几次，仍无办法拔出。
心中泛起了嘀咕，莫非是尿管头端有小结石沉淀？窦道周围的炎性肉芽形成？还是患者情绪紧张，膀胱痉挛所致？无奈只得请泌尿外科医生会诊。
医生会诊后，简单查体后，考虑患者情绪紧张导致，指导患者稍放松，深呼吸，稍顺势就拔出来了。尿管头端也未见有结石或者沉淀物等。
笔者很是诧异：平时接触的病人，经尿道口留置导尿或拔尿管可能会有些困难。经膀胱造瘘口置管或拔管，从未遇到过问题。只怪自己水平有限，只能查阅文献，分析相关原因。
膀胱造瘘术是用于暂时性或永久性尿流改道。接受膀胱造瘘的患者多是年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术、神经源性膀胱功能障碍、尿道功能障碍者。
其中前列腺增生、神经源性膀胱、前列腺癌、尿道狭窄等为进行膀胱造瘘的主要原因。
常见经尿道口拔除导尿管困难原因分析
1.尿管与尿道黏膜粘连：长时间留置导尿管，气囊尿管长时间浸泡在尿液中，尿垢及尿盐结晶沉积后使导尿管与尿道黏膜粘连。
因男性尿道长，导管与尿道黏膜的接触面积大，气囊抽空后，无法拔除尿管这种情况主要发生在男性患者。
2.护理不当：留置尿管期间，出现尿袋未固定位置、尿袋位置过低、拉力过大等；或病人烦躁牵拉尿管，气囊被嵌入后尿道，损伤的局部组织水肿，造成尿管拔除困难。
3.特殊情况：老年患者常合并前列腺增生及结石等疾病，导致尿道狭窄，容易对导尿管造成压迫，形成机械性梗阻。
4.尿道平滑肌痉挛收缩：拔尿管时，病人怕痛，精神高度紧张，尿道平滑肌痉挛收缩，造成拔管困难。
解决方法
1.可使用适量的石蜡油或丁卡因胶浆从患者尿道注入，然后轻轻转动尿管，使粘连的部分慢慢分离，再拔除导尿管；
2.可反复注射和回抽气囊内的液体，可以促使囊壁上的结晶附着物脱落，便于拔除。
3.对于长期留置尿管者选用全硅胶导尿管，因全硅胶导尿管相容性好，对尿道黏膜刺激小。
4.长期留置尿管患者，不易频繁更换导尿管。一般尿管为1周，硅胶尿管为1月。
长期留置尿管的患者应每周化验尿常规，若患者尿液PH＞6.9，每两周更换导尿管；
若患者尿液PH＜6.7，每4周更换尿管，若尿液浑浊有沉淀，每3周更换导尿管，或根据厂家说明进行更换。
5.每次更换导尿管后，均应二次固定。
6.预防感染及结石：预防感染的主要方法是鼓励患者多饮水（在肾脏功能正常，且无入水量限制的基础上）每日ml以上。每日进行尿道口消毒。
综上原因分析，因患者膀胱造瘘术时间长，应初步排除肉芽形成，另外气囊内灭菌水可抽出，排除因气囊原因导致的拔管困难，从拔出后的导尿管头端也未发现结石等附着物。
所以，笔者考虑为患者情绪紧张原因导致的膀胱痉挛导致的拔管困难。
因此我们应在日常留置导尿管或拔除时，均应从患者角度出发，加强人文关怀，指导患者放轻松，在患者两次深呼吸的第二个呼气进行操作。
对不耐受的患者，可有必要使用丁卡因胶浆等麻醉类药物，减轻患者痛苦。
患者膀胱造瘘情况（图片由作者提供）拔出后导尿管头端（图片由作者提供）参考文献：
1.王艳芳拔不出尿管？这5招帮你搞定泌外时间-06-06
2.张元霞王丽韩保健王占坤老年人留置膀胱造瘘管常见问题及家庭护理对策（j）国际护理学杂志，，2，（37）-
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