本文为JCO的综述。
诊断和治疗面临的挑战
99%以上的宫颈癌与HPV亚型感染相关，尤其是16亚型HPV感染最常见。75%的宫颈癌组织病理类型是鳞癌，腺癌占20%~24%的病理类型，更常见于18亚型HPV感染。宫颈淋巴瘤和黑色素瘤约占1%。FDA于年6月批准HPV-11、16和18亚型疫苗用于女性HPV感染预防，年批准HPV-11、16、18亚型疫苗用于男性，以预防男性生殖器湿疣，年疫苗的应用扩展于两性的癌症预防。
宫颈癌高危因素包括HPV感染的相关因素，如多个性伴侣；吸烟增加了HPV持续性感染的风险，与宫颈癌变密切相关。长期免疫抑制也是HPV持续感染的重要因素，并导致HPV相关病变。所以，HIV感染及器官移植的病例中HPV相关的肛门生殖器癌症及其癌前病变是主要并发症。
目前的宫颈癌筛查指南推荐21岁-65岁的女性每3年行一次宫颈细胞学筛查，增加筛查频率并不能增加获益。30岁-65岁的女性每5年一次HPV检测联合细胞学筛查可达到风险和获益的平衡，这是该年龄段女性延长筛查间隔的最佳筛查方案。筛查可发现癌前病变（宫颈高级别上皮内瘤变），预防发展为宫颈癌。宫颈高级别上皮内瘤变是无症状的，需宫颈病变消除术或切除术治疗，包括冷冻治疗、激光治疗、环形电切术和冷刀锥切术。筛查也可发现早期宫颈浸润癌，有利于治疗性手术（全子宫切除术）。
巴氏涂片筛查的广泛应用极大降低了发达国家宫颈癌的死亡率，宫颈癌筛查的成功之处在于可以进行一系列的筛查监测，而不是单一筛查。输卵管结扎术后的妇女因为不再需要避孕相关的保健，所以几乎不行宫颈细胞学筛查。
早期宫颈癌（FIGOIB1）的临床症状包括异常阴道出血（如：经间期出血、性交后出血）、异常阴道排液和性交困难。IB1期通常行广泛性子宫切除术和淋巴切除术。对于需要保留生育能力的女性，如果肿瘤直径小于2cm，可行保留子宫的宫颈癌根治术和淋巴切除术。病灶局限于盆腔，但不适于行根治性手术的宫颈癌（FIGOIB2-IVA期），可行每周静脉铂类化疗（40mg/m2）联合腔内外放射治疗。独立的预后因素包括FIGO分期、肿瘤级别、种族和年龄。年龄小的和年龄大的宫颈癌患者预后均很差，亚洲人种和西班牙裔预后较好。此外，放疗持续时间（外照射第一天到最后一次腔内放射）超过8周，无进展期和总的生存期都受影响。宫颈癌局部复发的临床表现包括阴道出血、疼痛、肾积水和瘘；腹膜后/淋巴结复发常常表现为疼痛，有时很严重。器官功能受损常出现于肺、肝等器官的远处转移。宫颈癌复发在PET表现为病灶的氟脱氧葡萄糖聚集。活检病理确诊复发是有争议的，但是我们的实践标准是尽可能地活检病理诊断复发。
复发宫颈癌治疗的首要目的是充分缓解症状，尤其是缓解疼痛。如果需要，可以行输尿管支架或经皮肾穿刺造瘘缓解泌尿系梗阻症状。肿瘤治疗取决于患者的预后和合并症，包括既往神经病变/糖尿病、骨髓储备状况和营养状况。因为复发宫颈癌患者较其他恶性肿瘤终末期的患者年轻，因为对于复发宫颈癌还有更多有效的系统治疗，大多数复发患者选择潜在延长生命的治疗，但是治疗选择的利益和风险仍需重点考虑。
相关文献总结
历史上对于复发宫颈癌的治疗集中于盆腔廓清术（手术切除膀胱、直肠等受累器官）。虽然手术并发症高，但是盆腔廓清术仍是宫颈癌局部复发的治愈方法。如果复发肿瘤广泛转移无法行盆腔廓清术，姑息性放疗运用而生。然而，随着越来越多有效的化疗方案推出，姑息性放疗渐渐退出，仅用于对化疗不敏感的病例。
复发性宫颈癌的主要预后因素包括：一般状况差、盆腔复发、宫颈癌根治术后的无瘤生存期短（小于1年）、铂类治疗史、非洲裔美国人血统。这5个预后因素将复发病例分为3个风险等级：低风险是存在0-1个高危因素；中风险是存在2-3个高危因素；高风险是同时存在4-5个高危因素。3项临床III期的随机对照试验结果合并分析得出的结论是同时存在4-5个高危因素的复发病例对以铂类为基础化疗的敏感率约为13%，中位无进展生存期和总的生存期分别是2.8个月和5.5个月。病理类型（鳞癌或腺癌）在预后中的意义仍待研究。
因为铂类为基础的化疗广泛应用于局部晚期宫颈癌，继发铂类耐药使得复发病例对铂类药物的化疗无效。但是临床随机对照试验得出的结论认为铂类联合紫杉醇仍然是复发和转移性宫颈癌的标准化疗方案。日本临床肿瘤协会最近报告TC（紫杉醇+卡铂）三周疗是较为方便耐受的方案，疗效不亚于顺铂联合紫杉醇化疗。因此，顺铂或卡铂联合化疗方案都是可行的，需考虑到顺铂的肾毒性、神经毒性和消化道毒性，卡铂的骨髓毒性，尤其是血小板减少。如果复发患者之前接受过腹主动脉旁淋巴结区域的放疗，并且骨髓储备受损，可优先选择顺铂联合紫杉醇方案。
复发性宫颈癌不同化疗方案的无效，催生出生物和靶向治疗，如抗血管生成剂。美国妇科肿瘤组已经开展了有关贝伐单抗（人类抗血管内皮生长因子单克隆抗体）的单臂组、II期临床研究。实际上，贝伐单抗的介入治疗显著提高了客观缓解率（48%vs36%，P=0.）和总生存期（17.0月vs13.3月，P=0.）。但是贝伐单抗联合化疗，较单一化疗增加了2级以上高血压疾病的患病率（25%vs2%）、血栓事件的发生率（8%vs1%）和消化道瘘的发生率（3%vs0%）。但是并没有证实患者的预后结局有显著性差异。
文献来源：MonkBJ,TewariKS.Evidence-basedtherapyforrecurrentcervicalcancer.JClinOncol.;32(25):-90.
编译：仝佳丽（医院妇产科）
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