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阴道出血

阴道出血是指来自生殖道任何部位的出血，其出血表现形式可分月经过多、经期延长、不规则性出血或接触性出血等，其流血量可多可少，出血可来自外阴、阴道、子宫颈和子宫内膜，以来自子宫者最为多，是女性生殖器官疾病常见的症状。

症状起因

（一）与内分泌有关的出血

新生儿阴道出血、与避孕药有关的出血、功能失调性子宫出血、月经间期出血、绝经后子宫出血等。

（二）与妊娠有关的出血

先兆流产、不全流产、宫外孕、前置胎盘、胎盘早剥、葡萄胎、绒毛膜癌等。

（三）与炎症有关的出血

1、外阴出血：见于外阴溃疡、尿道肉阜等。

、阴道出血：见于阴道溃疡、阴道炎，特别是老年性阴道炎、滴虫性阴道炎等。

3、宫颈出血：见于急、慢性宫颈炎，宫颈糜烂，宫颈溃疡，宫颈息肉等。

4、子宫出血：见于急、慢性子宫内膜炎，慢性子宫肌炎，急、慢性盆腔炎等。

（四）与肿瘤有关的出血

1、幼女不规则阴道出血：见于葡萄状肉瘤。

、中年以上妇女阴道出血：多见于子宫肌瘤。

3、中年或绝经后妇女接触性或不规则出血：见于宫颈癌，子宫内膜癌，卵巢的功能性肿瘤等。

（五）与创伤有关的出血

1、外伤引起的出血。

、性交后出血：见于处女膜破裂，阴道壁或后穹窿破裂。

（六）与全身疾病有关的出血

见于肝脏病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病及妇产科疾病并发的弥散性血管内凝血。

常见疾病

新生儿阴道出血、与避孕药有关的出血、功能失调性子宫出血、月经间期出血、绝经后子宫出血、先兆流产、不全流产、宫外孕、前置胎盘、胎盘早剥、葡萄胎、绒毛膜癌、外阴溃疡、尿道肉阜、阴道溃疡、阴道炎、老年性阴道炎、滴虫性阴道炎、急、慢性宫颈炎、宫颈糜烂、宫颈溃疡、宫颈息肉、急、慢性子宫内膜炎、慢性子宫肌炎、急、慢性盆腔炎、葡萄状肉瘤、葡萄状肉瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢的功能性肿瘤。

诊断

在询问病史时要注意患者的年龄，年龄对鉴别阴道出血有重要意义。新生女婴出生后数日有少量阴道出血，是因为来自母体的雌激素骤降而引起撤退性出血，一般在数天内即自行停止。幼儿期和绝经后阴道出血应多考虑恶性肿瘤。青春期少女阴道出血常为功能性子宫出血。育龄妇女阴道出血应多考虑与妊娠有关的疾病。

要询问月经初潮年龄，发病前的月经周期、经期和经血量。阴道出血前有无停经史及末次月经的确切日期。阴道出血时限长短、是否呈持续性或间断不规则性出血，出血量多少及及有无伴随组织物排出。

经量增多、经期延长但周期正常，一般见于子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜不规则脱卸及放置宫内节育器者。周期缩短、月经频发多为黄体功能不足。两次月经间少量出血者多为排卵期出血。停经后阴道出血发生于育龄妇女时，首先应想到与妊娠有关的疾病；如发生于更年期妇女则多为功能失调性子宫出血。绝经后不规则阴道出血则应多考虑生殖道恶性肿瘤。

性交后出血应多考虑早期宫颈癌、宫颈息肉、宫颈糜烂及黏膜下肌瘤等。询问阴道出血是否伴有腹痛及其性质，阵发性腹痛多见于流产，持续剧烈腹痛提示宫外孕破裂可能，月经期剧痛应考虑子宫内膜异位症。阴道出血伴恶臭白带应想到晚期宫颈癌或黏膜下肌瘤并发感染。

要询问有无全身性疾病如高血压、贫血、肝病、血小板减少性紫癜等疾病。了解有无服用性激素类药物包括避孕药物，是否放置宫内节育器。

鉴别诊断

（一）与内分泌有关的出血

1、新生儿阴道出血

女性胎儿在胎盘大量雌激素的影响下，子宫及卵巢均受到一定影响，表现为卵巢有部分发育的卵泡和闭锁卵泡，子宫内膜出现增生。少数女婴于出生后，由于母体供应的雌激素中断，子宫内膜即发生激素撤退性脱落，而出现类似月经样阴道出血，数天后自行消失，不必处理。

、与避孕药物有关的出血

应用避孕药物时，出现阴道出血，又称突破性出血，大多数发生在漏服药后；少数未漏服者出现阴道出血，则与激素量不足有关；如出血发生在月经前半期，往往是雌激素不足，引起子宫内膜坏死、剥脱出血；如出血发生在后半期，则为孕激素不足引起。应用避孕药引起的出血多为不规则点滴出血或经量增多，经期延长。

3、功能失调性子宫出血

多发生于青春期及更年期，经期长短不一，血量多少不定，多者可几倍于月经量甚至发生休克，少者淋漓不断。因此两期卵巢功能不稳定，多属无排卵性出血。患者常先有一段时间的闭经，然后发生子宫出血。有时开始为月经过多或经期延长，而后转为不规则或持续性子宫出血。有时流血可历时十数日或更长，检查盆腔无病变。基础体温呈单相；内膜活检为增生期子宫内膜或增生过长，即可确诊。

中年妇女经期延长，经血量增多、月经周期尚有一定规律性，应考虑有排卵性子宫出血。基础体温呈不典型之双相；内膜活检呈分泌不良反应，可诊断为黄体不健全所致的子宫出血；若经期第五天诊刮内膜活检仍呈分泌期反应，则确诊黄体萎缩不全所致的子宫出血。

4、月经间期出血

多发生在月经周期的1～16d，历时1～h或1～d，量少，极少数达到月经量。其原因多为卵泡破裂，雌激素水平暂时下降所致。有时伴有轻微腹痛，只要仔细查清出血规律，又无其他原因，诊断多无困难。

5、绝经后子宫出血

近年来，由于使用雌、孕激素日渐增多，使子宫出血率有所增加。此外，有部分患者，绝经后卵巢分泌雌激素量虽减少，但肾上腺分泌少量雌激素，逐渐积蓄后，可引起子宫内膜增生而致子宫出血。

（二）与妊娠有关的出血

1、流产

孕龄妇女以往月经规则，此次停经后出现阴道出血，首先应考虑早期流产。先兆流产时，阴道出血量少，无腹痛或轻微下腹痛，有早孕反应，检查可发现宫颈口未开放，子宫大小与停经月份相符，血、尿妊娠试验阳性。如胚胎已死亡或流产的原因未消除，阴道出血量增多伴有子宫阵发性疼痛，宫颈口开放，应诊断为难免流产。如胎儿排出而有部分或全部胎盘滞留在宫腔内，妨碍子宫收缩，阴道出血不止，则诊断为不全流产，有时可大量出血甚至休克，此时宫颈口松弛，常可见胎盘组织堵塞宫口。以上各种流产根据病史和检查，不难诊断。

、异位妊娠

异位妊娠以输卵管妊娠为最常见。阴道出血是输卵管妊娠的主要症状之一。由于输卵管缺乏完整的蜕膜，不适应孕卵发育，胚胎早期死亡，胚囊从管壁分离进入腹腔称为输卵管流产，或穿破输卵管而致腹腔内出血，引起血腹症。胚胎死亡后，子宫蜕膜失去HCG的支持而从子宫壁剥离，而发生阴道出血。患者常有不孕史，多在停经6～8周后出现阴道出血，出血量少，但淋漓不止直到输卵管病灶去除后才止血。子宫蜕膜可完整地脱落呈三角形管状物排出，称蜕膜管型，对输卵管妊娠有诊断价值。输卵管妊娠流产或破裂时引起血腹症导致剧烈腹痛，出血过多可致休克。检查子宫正常大小或稍大，出现血腹症后宫颈有举痛，一侧可扪及包块，有压痛。一般通过病史与临床表现，对典型病例不难作出诊断。B超和腹腔镜检查可协助诊断。

3、葡萄胎

阴道出血是葡萄胎最早出现的症状，一般在停经1周左右开始有阴道出血，呈暗红色，量多少不定，时断时续或绵延不断，但随时可有大量出血。如在排出的血中见到水泡状物，即可确诊。患者有贫血貌。检查时子宫异常增大，超出妊娠月份的大小，一侧或双侧卵巢因囊性变而增大。由于增生的滋养细胞产生大量HCG，故血、尿HGG增高，明显超过正常妊娠的水平。B超检查显示子宫增大，子宫内回声丰富，宫腔内充满闪亮密集光点如雪花纷飞状，没有胎儿及其附属物的影像。

（三）与炎症有关的出血

1、幼儿阴道炎

幼儿期卵巢尚未发育，阴道上皮因缺乏雌激素影响，黏膜菲薄而抵抗力弱，任何病原体均可引起严重的阴道炎，特别是有阴道内异物滞留，更易引起感染，导致阴道出血，常伴有脓性、恶臭性分泌物。详细询问病史及肛门指诊可帮助诊断。必要时在麻醉下进行阴道检查可获确诊。

、慢性宫颈炎

可表现为宫颈糜烂或宫息肉，引起性交出血或少量不规则阴道出血，须做宫颈刮片检查以除外早期宫颈癌。早期结核性子宫内膜炎因有内膜充血或溃疡形成，引起月经过多或经期延长，通过诊断性刮宫内膜活体组织检查可与功能性子宫出血相鉴别。慢性盆腔炎由于盆腔充血，或因卵巢功能障碍而出现月经增多，常伴有下腹坠胀及腰骸部疼痛等症状。患者常有不孕史。妇科检查子宫呈后位，活动受限，一侧或双侧扪及增粗的输卵管或输卵管卵巢肿块。

（四）与肿瘤有关的出血

1、葡萄状肉瘤

是一种少见的肉瘤，恶性程度极高。好发于阴道及宫颈。最初在哭啼时或排尿时出现不规则阴道出血，病程发展快，并侵犯膀胱和尿道，出现尿频、尿痛和血尿。阴道检查在阴道或宫颈处有葡萄状肿物，肿瘤也可突出外阴、质脆易出血。根据年龄特点和临床表现，活体组织检查可确诊。

、子宫内膜癌

是绝经前后最常见的生殖道恶性肿瘤，主要症状是持续或间歇性阴道出血，血量一般不多。早期除阴道出血外无其他症状，检查时也可无明显阳性体征。晚期则血量增多，出现白带，且有下腹痛；妇科检查子宫增大、固定，子宫两侧或盆腔内可扪及浸润病灶。子宫内膜癌的早期诊断较困难，主要依靠分段诊断性刮宫及刮出物病理检查。如在宫腔镜直视下取可疑病灶进行活检，可提高确诊率。

3、宫颈癌

宫颈癌多见于中年妇女，但也可发生于绝经后。绝经后阴道出血是宫颈癌的早期症状，检查时宫颈可显示光滑或糜烂，但有接触性出血或见血从宫颈口流出。及时进行宫颈刮片做细胞学检查及宫颈活体组织检查可明确诊断。如活检阴性，应做分段诊刮，以便与子宫内膜癌鉴别。

4、卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤

两者均为卵巢功能性肿瘤，可见于绝经前后妇女。由于肿瘤分泌雌激素，刺激子宫内膜，使子宫内膜增生或增生过长，甚至发生腺癌而引起不规则阴道出血。检查子宫正常大小，宫旁一侧可扪及中等大小、表面光滑的肿块。本病常与功能性子宫出血相混淆，通过妇科检查及B超检查可作鉴别。

5、子宫肌瘤

是育龄妇女常见的良性肿瘤。阴道出血是子宫肌瘤的主要症状。较大的肌壁间肌瘤表现为月经过多及经期延长；黏膜下肌瘤，尤其脱出阴道内继发感染者，可引起持续或不规则阴道出血。长期出血患者有贫血。妇科检查子宫增大，质硬，如为多发性肌瘤，子宫凹凸不平。诊刮可了解宫腔大小及宫壁有无突起不平。B超检查、宫腔镜检查及子宫输卵管碘油造影均可协助诊断。

6、绒毛膜癌

是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，绒毛膜癌多发生在子宫，形成单个或多个宫壁肿瘤，呈深红或紫色的出血坏死组织，突入宫腔、质脆、极易出血。不规则阴道出血是绒毛膜癌的主要症状之一，血量多少不定。绒毛膜癌可较早地通过血循环转移到全身各器官，最常见的是肺转移，出现咳嗽、血痰或反复咯血，肺部X摄片可见片状或棉球状阴影；其次是阴道转移，可见紫蓝色结节突出于阴道黏膜面，溃破可引起阴道大出血。子宫增大、较软，有时双侧可扣及增大的黄素囊肿。血、尿HCG升高。

（五）与创伤有关的出血

1、外伤

外阴血液循环丰富，皮肤黏膜下组织疏松，受外伤后极易引起出血及血肿，甚至引起巨大血肿。

性交出血

初次性交后，处女膜破裂可引起出血，但出血量一般较少。严重的性交后出血，可见于阴道壁及后穹窿裂伤，此类裂伤多发生在阴道发育不良，年龄较大妇女或产后第一次性交，常因阴道组织脆弱或性行为过于粗暴引起。

（六）与全身疾病有关的出血

全身性疾病引起的阴道出血，以肝脏疾病及血液病中的再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病及妇产科疾病并发的弥散性血管内凝血等多见。上述各类疾病引起的出血，往往表现为多部位的出血，而阴道出血则以月经量增多为多见。一旦并发弥散性血管内凝血，其临床表现除有栓塞、溶血、顽固性休克，多部位出血外，阴道出血的特点为量多、持续不断、无凝血块或血块凝固不良。

检查

（一）体格检查

注意全身情况，有无贫血、出血倾向、淋巴结肿大及甲状腺肿大等。妇科检查时应仔细窥视阴道及宫颈，注意出血的来源；双合诊及三合诊检查时注意子宫大小、硬度、是否光滑，有无宫颈举痛，子宫两侧有无包块及压痛。对未婚患者，一般只做肛查，但高度怀疑有肿瘤可能时，也应进行阴道检查。

（二）实验室检查

常规进行血常规检查，必要时作凝血功能试验。根据需要做一些有关的特殊检查。

1、卵巢功能检查

（1）基础体温测定：在具有正常卵巢功能的育龄妇女，月经周期基础体温显示特有的曲线规律。正常月经周期的基础体温呈双相曲线，说明有排卵；无排卵性月经周期，因缺乏孕激素，基础体温在周期中无明显升高现象，称单相曲线。

（）宫颈黏液检查：子宫颈内膜腺体分泌也受雌、孕激素的影响，呈明显的周期性变化。月经刚净，体内雌激素水平低，宫颈黏液分泌量少。随着雌激素的不断增高，宫颈黏液分泌量增多。排卵前雌激素分泌达高峰，宫颈黏液稀薄、透明、状似蛋清，可拉成细丝。排卵后在孕激素作用下，宫颈黏液分泌减少，变黏稠混浊、延展性差，涂片中羊齿结晶消失而出现成排的椭圆体。

（3）子宫内膜病理检查：为判断卵巢功能应在月经来潮前～3d或来潮1h内进行诊断性刮宫，如果为分泌期宫内膜说明有排卵。

（4）垂体和卵巢激素测定：卵巢激素主要是雌二醇和孕激素。正常卵巢周期的FSH，LH，E及P水平呈动态变化。测定上述激素，可以了解卵巢功能。

、妊娠试验

妊娠后由囊胚滋养层细胞分泌的HCG可以从孕妇血、尿中测出。测定受检者体内有无HCG，称为妊娠试验。此试验除能确定是否妊娠外，对葡萄胎和绒毛膜癌的诊断也具有重要意义。

3、宫颈刮片细胞学检查和宫颈活检

（1）宫颈刮片细胞学检查：是发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌的主要方法。如涂片中见到可疑癌细胞或癌细胞，必须进行宫颈活体组织检查。

（）宫颈活体组织检查：单点钳取法适用于典型病灶，钳取部位选择在病灶明显处，或在宫颈鳞-柱上皮交界处。

4、诊断性刮宫

刮取子宫内膜做病理检查以明确诊断。刮宫时要注意宫腔大小、形态、宫壁有无不平以及刮出物的量。

（三）器械检查

1、宫腔镜检查：是诊断子宫病变的重要方法之一，不但可直接窥视病灶的形态，还可作为取活检或诊刮的指示，对子宫内膜增生、息肉、黏膜下肌瘤、内膜结核及早期内膜癌所致的出血，均有诊断价值。

、腹腔镜检查：可直接观察病灶的形态和部位，必要时取活组织检查，对诊断有困难的盆腔炎症、肿瘤、异位妊娠及子宫内膜异位症等具有辅助诊断意义。