摘要：苗勒氏管不发生，也称苗勒氏管发育不全、Mayr-Rokitansky-Küstr-Hausr（MRKH）综合征、阴道不发生，-名女性中发生1例。苗勒氏管不发生是因苗勒氏管在胚胎期发育不全引起，导致阴道、子宫或两者发育不全或闭锁。苗勒氏管发育不全通常是因患者原发闭经，伴随其他典型的生长和青春期发育而发现。苗勒氏管发育不全有效管理中最关键步骤是正确诊断基础疾病，评估相关的先天畸形，除了提供治疗或干预以解决生殖器异常引起的功能异常问题外，还应提供心理社会咨询。不应低估苗勒氏管发育不全的心理效应。应为所有患者提供心理咨询，并鼓她们与朋辈支援小组联系。应向患者交代未来拥有孩子的选择：包括收养和代孕。对于苗勒氏管发育不全患者，已证实可通过辅助生殖技术成功代孕。非手术方法使阴道延长、扩张应是首选方案。当充分咨询和情绪准备就绪后，几乎所有患者（90-96%）能够通过初次阴道扩张实现阴道解剖和功能的成功。在需手术干预的情况下，应考虑将患者转介到当地的专业医疗中心，因为极少数医生在阴道成形方面有丰富的经验且能成功完成手术让患者最大获益。
建议和结论
美国妇产科学会给出以下建议和结论：
1）苗勒氏管发育不全通常是因患者原发闭经，伴随其他典型的生长和青春期发育特点而发现；
2）90%的苗勒氏管发育不全患者可通过磁共振成像显示先天性发育不全的苗勒氏管结构；在超声检查中，这些发育不良的苗勒氏管结构很难显现，在青春期前容易误导；
3）评估相关的先天性畸形十分必要，因为高达53%苗勒氏管发育不全患者同时伴有其他先天性畸形，尤其是泌尿道和骨骼；
4）应为所有患者提供心理咨询，并鼓励她们与朋辈支援小组联系；
5）应向患者说明将来拥有孩子的选择；
6）对大多数患者来说，通过扩张使阴道延长是最适宜的首选方案，因为它比手术更安全、更可控、更具成本效益；
7）由于阴道扩张成功率可达90-96%，因此手术治疗适于阴道扩张治疗不成功者或主治医生与患者的父母或监护人完全知情同意讨论后更倾向于手术的患者；
8）无论选择何种外科技术，都应转介给专业的医疗中心；手术医生必须在该领域有丰富经验，因为初次手术比后续手术更有可能成功；
9）尽管外阴和阴道上皮内瘤变可能发生，但不推荐常规的细胞学检查，因患者宫颈缺如；
10）苗勒氏管发育不全且性活跃的患者应知道她们有性传播感染的风险，性交时应戴避孕套。根据未患苗勒氏管发育不全女性的指南，苗勒氏管发育不全患者应适当筛查性传播感染疾病；
11）应给予患者书面的医疗状况总结，包括伴随畸形的总结。如病人需紧急医疗服务或急症手术，在提供医疗服务人员不熟悉苗勒氏发育不全的情况下，这些医疗信息可能有用。
————————————————————————
背景
苗勒氏管不发生，也称苗勒氏管发育不全、Mayr-Rokitansky-Küstr-Hausr（MRKH）综合征、阴道不发生，-名女性中发生1例。苗勒氏管发育不全是因苗勒氏管在胚胎期发育不全引起，导致阴道、子宫或两者发育不全或闭锁。阴道明显缩短，可能仅表现为尿道下方的凹陷。可能存在单个中线子宫残体或子宫角（有或无子宫内膜腔）。由于胚胎来源不同，卵巢通常结构和功能正常，尽管可能在非典型位置发现。
鉴别诊断
苗勒氏管发育不全通常是因患者原发闭经，伴随其他典型的生长和青春期发育特点而发现。苗勒氏管发育不全是原发性闭经伴典型乳房发育和肾上腺功能初现最常见原因之一。体格检查中，苗勒氏管发育不全患者身高、乳房发育、体毛和外生殖器正常。阴道存在，可能仅表现为一个小的凹陷或更长，阴道顶端无子宫颈。需与原发性闭经且阴道缩短的患者进行鉴别诊断，包括阻塞性阴道或子宫异常，如处女膜闭锁、阴道横隔或宫颈闭锁。此外，46，XY性别发育差异（或障碍）可能出现原发闭经和子宫缺如，包括雄激素不敏感综合征。
青少年原发闭经的初步评估包括身体检查，以评估青春期正常或延迟的体征。苗勒氏管不发生患者，乳房初发育和肾上腺功能初现与年龄相对应，但泌尿生殖道检查可发现阴道缩短且不能触及宫颈。影像学无法识别一个典型的中线子宫。阴道或子宫梗阻或46，XY性别发育异常可能与苗勒氏管不发生相混淆。
应排除阻塞性发育异常，包括处女膜闭锁、远端阴道闭锁、阴道横隔及宫颈闭锁等。体检时，处女膜闭锁患者会有阴道积血，表现为蓝色膨胀膜，无典型的处女膜缘。阴道下段闭锁可能表现为粉红色阴道凹陷，向外膨出而无处女膜缘。低位阴道横隔患者通常有正常的处女膜，但阴道下段梗阻，直肠检查常会发现阴道下段膨出。宫颈闭锁的青少年或成年女性，其典型表现为阴道缩短或表现为凹陷。尽管外生殖器检查可能与苗勒氏管不发生相似，但影像学检查可显示内部解剖结构。青春期后盆腔成像通常会显示血球，或血液膜，或两者兼而有之。除了出现原发性闭经外，上述疾病还可能出现周期性或持续性腹部或盆腔疼痛，盆腔包块，因为流出道梗阻。
与46、XX苗勒氏管不发生相混淆的最常见病症之一是雄激素不敏感综合征。这两种疾病常表现为原发性闭经，阴道缩短，子宫颈缺如。雄激素不敏感的患者，其性腺是睾丸，产生的雄激素处于正常水平，但这类患者乳房发育，因为外周芳香化酶可将睾酮转化为雌激素。功能性雄激素受体缺乏导致阴毛和腋毛减少或缺失。由于睾丸产生苗勒氏管抑制物质，阴道通常缩短，子宫或宫颈不发育。女性雄激素不敏感综合征的发生率为1:，但在腹股沟疝女婴中发生率高达1.1%。雄激素不敏感综合征是通过评估血清睾酮水平诊断，通常在男性正常范围值，核型分析为46，XY。这是一种X-连锁隐性条件，雄激素受体测序可进行确认。在大多数完全性雄激素不敏感综合征女性患者中，睾丸位于腹腔内，但它们并非无生殖能力，因此在青春期和成年早期性腺母细胞瘤的发生风险估计值为2%。睾丸产生的睾酮可通过芳香化酶转化为雌激素，使青春期自发进展。因此，预防性性腺切除术应推迟至青春期后，当患者真正了解风险和收益，选择接受该项手术，并准备好接受持续性激素替代治疗以维持骨量并降低低骨矿物质密度的风险时。与完全性雄激素不敏感综合征患者相比，临床诊断部分性雄激素不敏感和睾酮合成障碍的患者在未触及性腺时，性腺母细胞瘤发生风险更高。通过睾丸固定或睾丸切除术进行性腺活检的阈值较低。如性腺发育障碍患者的围手术期决策存在争议且具复杂性，应转介给有这方面专家的医疗中心。
当体格检查发现原发性闭经患者青春期延迟，则应进行血清促卵泡激素水平（FSH）测定和核型分析。青春期延迟和原发性闭经最常见的遗传性病因为Turnr综合征，核型分析为45，X，血清FSH水平升高。应考虑额外测试以确定是否存在Y染色质（嵌合体）。Turnr综合征患者通常身材矮小，阴道短小，有宫颈和子宫，由于性腺功能减退导致的青春期延迟。
青春期延迟，典型女性外生殖器和宫颈缺如的另一个典型病因是CYP17A1缺失。这是一种先天性肾上腺皮质增生症较为罕见的常染色体隐性遗传异质性形式，其发病率为1:至1：，可能会与苗勒氏管不发生相混淆。机体已经破坏性类固醇激素和皮质醇合成，过度产生醛固酮，从而导致高血压和低钾血症。染色体核型为46，XX的个体将有子宫和阴道，但核型为46，XY个体可能表型为女性外生殖器，阴道缩短，无子宫，有腹腔内睾丸。诊断可通过检测CYP17A1基因，和详细分析肾上腺类固醇水平，包括升高的血清脱氧皮质酮和皮质酮水平以及降低的皮质醇、雄激素和雌激素水平。
评估苗勒氏管不发生患者
对于无子宫患者的初步评估，包括以下实验室测试：睾酮水平、FSH水平和核型。最初的影像学评估包括经腹、经阴唇或经直肠二维或三维超声检查，以评估中线子宫的存在。90%苗勒氏管不发生患者可通过磁共振成像（MRI）显示初发育的苗勒氏管结构。此外，MRI还可苗勒氏管结构中子宫内膜的情况。
如存在活跃的子宫内膜，患者可能会出现周期性或慢性腹痛。超声检查很难这些发育不全的苗勒氏管结构，在青春期前特别具有误导性。应根据具体指导使用MRI对苗勒氏管残余进行评估，评估结果应由经验丰富法人放射科医师对苗勒氏管结构进行解释。MRI通常无需对比增强，但这需放射科医师自行决定。
虽然腹腔镜对诊断苗勒氏管不发生并非必要，但在评估和管理盆腔痛患者患者方面可能有用。疼痛可能源于排卵或子宫内膜异位症，通过激素抑制疼痛可能会有所改善。患者也可能由于子宫角阻塞引起经血逆行导致患者子宫内膜异位症形成。当梗阻性子宫角存在活跃的子宫内膜而无宫颈和阴道上段时，应行腹腔镜切除单侧或双侧阻塞性子宫结构。在大多数情况下，子宫角手术切除可改善子宫内膜异位症。
有必要评估相关的先天性畸形，因为高达53%的苗勒氏管不发生患者同时伴有其他先天性畸形，尤其是泌尿道和骨骼。多研究证实苗勒氏管不发生患者伴随肾异常的发生率为27～29%；因此，有必要对所有患者进行肾脏超声评估。已有研究报道患者发生骨骼异常的发生率为8-32%，因此，脊柱X线摄影（X射线）可能会发现骨骼异常，甚至无症状患者。苗勒氏管患者听力受损的发生率在增加，且较小。各种子宫异常，包括苗勒氏管不发生，与VATT/VACTYL相关联（椎体畸形、肛门直肠畸形、心血管异常、气管食管瘘、食道闭锁、肾异常、肢体缺陷）。
大多数苗勒氏管患者的染色体核型分析结果为46，XX。已有报道如苗勒氏管不发生存在异质性，会出现几种核型重排异常情况，包括重复和缺失，以及个别基因突变如WNT4和WNT9基因。咨询在苗勒氏管不发生方面经验丰富的遗传学家，对额外的基因检测可能有帮助。
心理咨询和支持
所有患者均应进行心理咨询，鼓励她们与朋辈支援小组联系。不应低估苗勒氏管发育不全的心理效应。许多患者出现焦虑和抑郁情绪，质疑自身的女性身份，因不孕感伤。这些患者挣扎着如何与家人、朋友和爱人诉说自身疾病。确诊后良好情绪的最佳预测指标是患者与父母或监护人之间的良好关系，以及与家人和朋友分享情感的能力。与患同种疾病的年轻女性组成的支持小组接触可能特别有帮助。此外，父母和监护人也可从咨询中获益，以改善他们的情绪，并使其更好地支持自己的孩子。需参阅更多的相关信息。
生育
应与患者交代将来拥有孩子的选择，包括收养和妊娠代孕。已证明利用辅助生殖技术和代孕可成功用于苗勒氏管发育不全患者。尽管有报告称苗勒氏管发育不全有家族聚集性，但苗勒氏管发育不全女性通过辅助生殖技术生育的女性后代通常有正常的生殖道。子宫移植可有活产，但数据有限，目前认为子宫移植处于实验阶段，并非广泛实施。了解未来生育的选择给了青少年和年轻女性知情未来生殖潜力的机会，同时可能有助于她们理解诊断及其含义。
苗勒氏管发育不全患者的管理
苗勒氏管发育不全患者的管理包括心理社会咨询和解剖异常的治疗。治疗方案包括阴道延长和手术造阴道。
阴道延长术
在大多数患者中，阴道扩张延长是最适宜的一线方案，因为它比手术安全，患者可控，且更具成本效益。当做好心理准备和情绪准备时，几乎所有的患者（90—96%）都能通过阴道扩张成功解决解剖和功能方面的问题。尽管该方案很成功，但许多妇产科医生未接受阴道扩张的培训，可能不具备指导患者操作的能力。因此，需要对妇产科医生进行培训或将患者转介给有经验的医生（如有经验的盆底物理治疗师），指导患者进行阴道扩张疗法。
评估患者情绪准备
通过非手术或手术方法实现阴道延长的治疗，应等到患者情绪成熟，并表示希望进行治疗时方可实施。存在多个扩张失败的风险因素（如动机差、人际关系不稳定、人际冲突、父母对诊断的误解、社会文化因素和心理健康问题），其中大部分风险因素与解剖结构无关，且可能预测术后扩张的依从性情况。影响扩张依从性的认知问题可能包括：对诊断和解剖的理解有限，年龄较小，潜在的学习障碍，及对扩张过程的理解不足。影响成功扩张的支持方面障碍包括缺乏隐私和到门诊进行密切随访的能力有限。一项研究纳入了患苗勒氏管发育不全的青春期女孩和女性，报道缺乏动机，扩张成功的不确定性及对扩张的认知是阴道扩张延长疗法的实施的障碍。解剖方面的问题包括不适和疼痛，既往手术疤痕，无阴道浅凹陷，及多发先天性异常。鼓励病人等待开始阴道扩张疗法，直到她感觉情绪和身体上均已准备好方可实施阴道扩张疗法。
技术
阴道扩张应有支持设备，并有密切监测，适于个体化青少年或成年女性。首先，患者需在镜子辅助下进行全面检查，以便能辨认阴蒂、尿道和阴道远端。使患者理解和演示阴道扩张器放置的合适位置和角度。指导患者将扩张器根据尺寸渐进式放置在远端阴道顶端10～30分钟，每日1-3次。扩张器有很多类型可供选择，患者可能想尝试不同的扩张器或振动器，以确定选择最舒适的设备使用。在线支持小组可提供链接网购扩张器。隐私策略应与患者详述。理想情况下，患者每周或每两周随访一次，以监测治疗进展，处理不良反应（包括疼痛和出血），并给予鼓励。经验丰富的盆底理疗师参与治疗也可能使患者获益。值得注意的是，在可进行阴道性交前，并未设定阴道达到某长度的目标；实际上，阴道性交也可成功使阴道延长。
不良反应的处理
阴道扩张已报道的常见不良反应包括泌尿系症状、出血和疼痛。如出现过上述症状，应评估患者是否发生阴道磨损、尿路功能障碍和尿路感染。治疗出血最常用的方法是增加润滑剂使用，换用更宽或更柔软的扩张器，并放松骨盆直到出血停止。治疗疼痛包括换用更宽或更柔软的扩张器和增加润滑剂使用。另外，还应评估患者是否有排尿功能障碍和阴道痉挛。
定义成败
曾经尝试过初始阴道扩张的患者可能被告知或假设她们扩张“失败”；然而，详细询问后常发现患者可能对阴道扩张的过程理解不充分，并且可能未得到适当的指导。阴道扩张后不会像典型阴道一样，但外观不能决定功能。虽然一些研究在解剖学上定义阴道扩张成功为阴道长度6cm或更长，但最佳定义是阴道可进行舒适性活动的功能，如患者反馈。阴道达到何种长度可舒适性交的说法并不存在，因此对于阴道凹陷几乎没有的患者，也应鼓励她们将阴道扩张作为一线治疗方案。根据专家意见，如患者无规律阴道性交，阴道扩张疗法成功的关键可能需要间歇性扩张。停止扩张的患者应确保她们不会使自己受伤，但在有性活动之前，她们可能需要继续阴道扩张。患者有权决定何时开始扩张治疗，并鼓励她们以自己的速度进行扩张。
阴道成形术
阴道成形术后需持续阴道扩张或规律性交以保持足够的阴道长度和直径，因此，手术并非避免阴道扩张器治疗的方法。由于超过90-96%的患者可成功进行阴道扩张，所以手术适于阴道扩张治疗失败或是与妇科医生和父母或监护人进行充分知情讨论后更偏好手术的患者。与阴道扩张治疗不同，阴道成形术后不坚持阴道扩张可能会产生有害影响。
阴道成形术的主要目的是建立阴道以利于阴道性交。手术的时机取决于患者和计划手术的类型。手术通常在青春期晚期或青年期进行，因为患者足够成熟能同意手术并能够坚持术后阴道扩张。
目前用于阴道成形的手术方式多样。无论选择何种手术，都应转介到有此专长的医疗中心。手术医生必须有丰富的经验，因为初次手术比后续手术更可能成功。应充分告知患者术后会出现疼痛以及需术后密切护理。与阴道延长术相比，阴道成形术并发症更为常见，包括膀胱或直肠穿孔、移植物坏死、阴道皮肤被覆毛发、瘘管、改道性结肠炎、炎症性肠病和腺癌。目前，对于哪种阴道成形术可使阴道功能最佳及获得性满足感，报道文献中并无一致意见。
从术式发展史上看，最常见的手术方式是改良后的Abb-McIndo阴道成形术。这种手术需将直肠和膀胱之间的潜在间隙解剖分离，将厚皮瓣移植到该间隙，术后需常进行阴道扩张。用于阴道成形的其他手术方式包括Vcchitti术和其他腹腔镜取代开腹手术的改良术式。腹腔镜Vcchitti术是开放式手术的改良手术，其中用于阴道成形使用的外部牵引装置暂时固定于腹壁上。Davydov术包括三阶段操作，解剖直肠-膀胱的潜在间隙，游离一段腹膜，将腹膜固定到阴道口缝合成形。其他阴道成形术可供选择的移植物包括肠、颊粘膜、羊膜和各种其他同种异体移植物。术后阴道扩张对于预防显著的阴道狭窄和挛缩至关重要，因此，如果患者反对术后阴道扩张，则不推荐施行上述手术。阴道扩张器必须间歇性使用，直到患者进行规律、频繁的性交。
妇科治疗一般原则
医务人员应知道，一些常规妇科问题，包括末次月经日期并非必要，这可能会使患者对医疗团队信心不足。应询问患者阴道分泌物、出血、盆腔疼痛或性交困难的情况。如考虑患者有并发症、阴道狭窄，应行盆腔检查。如患者有症状，应行阴道镜检查，以确定有无出现恶性肿瘤、结肠炎、溃疡或其他问题。虽然外阴和阴道上皮内瘤变可能发生，但并不推荐患者进行常规的细胞学检查，因为患者缺乏宫颈。如发现异常病变，则需活检。虽然阴道可能不似典型的术后扩张或手术阴道外观，但外观并不决定功能。
苗勒氏管发育不全且性活跃的患者应意识到她们有性传播感染的危险，因此，性交时应使用避孕套。根据正常女性性并感染筛查的指南，苗勒氏管发育不全患者应进行适当筛查。女孩和青年女性推荐接种人乳头瘤病毒疫苗，可降低外阴和阴道肿瘤以及生殖器疣的风险。应给予患者书面的医疗状况总结，包括伴随畸形的总结。如病人需紧急医疗服务或急症手术，在提供医疗服务人员不熟悉苗勒氏发育不全的情况下，这些医疗信息可能有用。
结论
对于苗勒氏管发育不全患者，有效管理中最关键步骤是正确诊断基础疾病，评估相关的先天性畸形，除了提供治疗或干预以解决生殖器异常导致的功能障碍问题外，还应提供心理社会咨询。由于MRI成像的敏感性，腹腔镜很少用于诊断，但可能适于出现盆腔疼痛的患者。非手术性的阴道扩张是一线治疗方案。在需手术干预的情况下，应考虑将患者转介到在这一领域有专家的医疗中心，因为极少数医生在阴道成形术方面有丰富的经验，并且由受过训练的医生进行手术，手术成功的机会更大。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
联系电话：