急诊手术属于极具风险的医疗行为之一，其中又以救治具有严重疾病史，如心、脑血管病史的患者最为棘手。外科手术的时机选择非常重要，准确掌握病史，充分评估手术风险，会对患者和亲属的心理预期以及手术决策产生影响。在美国，每年有超过80万例患者经历过脑卒中事件，其中绝大多数是缺血性脑卒中。有脑卒中病史的患者在临床上越来越常见。随着医学发展，患者及家属对治疗的预期也大大增加，医务人员也应当以更专业的措施来处理此类患者。
对于有脑卒中病史的患者行非心脏和神经外科急诊手术的风险及治疗经验的系统性研究，目前鲜有报道。年7月，Anesthesiology杂志报道了一项在丹麦进行临床研究结果，旨在了解有脑卒中病史的患者行非心脏和神经外科的急诊手术后，严重不良事件与既往脑卒中病史之间的潜在关联，以期能够指导此类患者安全完成手术并获得良好预后。
研究背景
根据世界卫生组织（WHO）预测，欧洲每年发生脑卒中患者的数字到年会增加到万例次。既往有脑卒中病史的患者行急诊手术将会更加常见。目前，对脑卒中病史的评估已经广泛用于术前手术风险评估计划中，例如Lee等拟定的改良的心脏风险指数。最新的围手术期指南中并没有详细指出脑卒中发作后多久可以安全实施急诊手术。年，JAMA杂志曾发文指出，脑卒中发作后9个月后行择期手术，心血管风险较低。围手术期指南推荐心肌缺血行冠脉支架手术患者术后6个月可以安全实施非心脏手术。目前认为，短期内发作脑卒中的患者，发病5d内脑血管自主调节和化学调节受到严重损害，脑缺血后无法自主代偿，自主调节功能受损状态持续长达3个月。此期间内患者无法耐受麻醉、手术应激和围手术期治疗期间的“二次损伤”。
方法
纳入标准：至年间接受非心脏和神经外科急诊手术、年龄≥20周岁、既往经历脑卒中事件的患者。
排除标准：排除心脏手术、颈动脉手术、胃造瘘术、气管造口术、主动脉弓等相关手术患者。
研究方案：本试验采用两种分析研究方案：
①患者分为即刻手术组（脑卒中发作1～3天内行急诊手术）和早期手术组（脑卒中发作4～14天内行急诊手术）；
②患者分为脑卒中发生3月内行急诊手术组(A组)，脑卒中发病后3～9月内行急诊手术组(B组)，脑卒中发病9月后行急诊手术组(C组)及无脑卒中病史患者行急诊手术组作为对照组（D组），研究急诊手术与术前脑卒中的间隔时间长短，对患者整体预后的影响。
结果
共计例患者完成最终分析（其中98%患者完成术后随访）。
结果发现：①脑卒中3个月内行急诊手术组（A组)30d主要不良心脏事件发生率为20.7%，3~9个月内行急诊手术组（B组）为10.3%，脑卒中9个月后行急诊手术组(C组)发生率为8.8%，而无脑卒中病史患者行急诊手术组（D组）发生率仅为2.3%；②A组术后缺血性脑卒中发生率9.9%，高于B组发生率2.8%和C组2.3%；③A组术后心源性死亡发生率为9.9%，高于B组发生率6.9%和C组5.9%，而D组仅为1.8%；④脑卒中A.B.C组的30d全因死亡率高达11.4～16.7%，显著高于无脑卒中病史组（D组）4.8%。⑤即刻手术组30d主要不良心脏事件发生率（21%）显著低于早期手术组（29%）（P=0.）。
结果显示，既往有脑卒中病史患者接受非心脏和神经外科的急诊手术后，脑卒中与急诊手术时间间隔3个月内的患者重大心脏不良事件发生率和死亡率最高，分别为20.7%和16.4%。脑卒中事件与急诊手术间隔在3~9个月内的患者，其重大心脏不良事件发生率及死亡率分别为10.3%和12.3%。脑卒中事件与手术间隔时间超过9个月的患者，其主要心脏不良事件及死亡率分别为8.8%和11.7%。而无脑卒中病史患者其主要心脏不良事件发生率和死亡率最低，分别为2.3%和4.8%。
结论
近期有脑卒中发生的患者接受急诊手术，其主要心脏不良事件及死亡率显著增加。脑卒中发生后1～3d内接受急诊非心脏和神经外科急诊手术的患者，其主要心脏不良事件显著低于脑卒中发生后4～14d内接受手术的患者。
麻海新知评述
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