作者：木头编辑：木头
寄语：呵护女性健康，科学认识宫颈癌的治疗
宫颈癌是目前唯一病因明确，可通过疫苗进行预防的恶性肿瘤，但全球每年仍有大量女性死于该病。统计显示，年全球约有60.4万名妇女被诊断为宫颈癌，约34.2万名妇女因宫颈癌死亡。宫颈癌是全球23个国家中最常见的癌症之一，也是36个国家中癌症患者死亡的主要原因。
宫颈癌的治疗总则
1.一般出现不典型增生时按照炎症处理，但是会建议随访，必要的时候要做活检，如果诊断为重度不典型增生，这时需要用激光、电烙等治疗。重度不典型增生要做全子宫的切除术，如果有迫切的生育需要可以做锥切。
2.原位癌：一般进行全子宫切除，保留双侧卵巢，有些人会在切除子宫时切除阴道1-2厘米,也有用激光治疗的，但是需要密切随访。
3.颈下早期浸润癌：一般主张做扩大的子宫全切术，以及1-2公分阴道组织切除，不需要做淋巴清扫。
4.浸润癌：根据临床期别、年龄、医院的设备条件，一般用根治性放化疗、手术、化疗等。鳞癌对化疗敏感度较差，所以选择放疗+手术，腺癌对放疗敏感度比较差，可以选择化疗+手术。
5.二期以上做手术的一定会做淋巴清扫，对于腺癌患者来说，能手术尽量手术，不能手术创造条件也要手术。
宫颈癌手术治疗综述
手术方式的选择
子宫颈癌手术治疗方式包括保留生育功能手术、不保留生育功能手术、盆腔廓清术和腹主动脉±盆腔淋巴结切除分期手术。保留生育功能手术包括：子宫颈锥切术和经腹或经阴道根治性子宫颈切除术。不保留生育功能手术采用：Querleu-Morrow（QM）分型，包括筋膜外子宫切除术（A型）、改良根治性子宫切除术（B型）、根治性子宫切除术（C型）和超根治性子宫切除术（D型）。根治性子宫切除手术方式推荐开放性手术。放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在可选择盆腔廓清术，包括前盆腔廓清术、后盆腔廓清术和全盆腔廓清术。早期宫颈癌不同分期的手术建议
ⅠA1期子宫颈癌治疗有生育要求者：可采用子宫颈锥切术，子宫颈锥切标本无脉管浸润（LVSI），切缘至少达3mm阴性距离为适应证，如果切缘阴性（边缘没有浸润性癌或高度鳞状上皮内病变）可选择观察，如果切缘阳性，则推荐再次锥切或行子宫颈切除术。有脉管浸润时，首选子宫颈根治性切除术+盆腔淋巴结切除术，有转移者，应改行改良根治性子宫切除术（B型）；无转移者，行根治性子宫颈切除术。无生育要求者：ⅠA1期无LVSI，行子宫颈锥切术，确认锥切切缘阴性。如切缘阳性可考虑重复锥切活检以更好地评估浸润深度以排除ⅠA2/ⅠB1期病变；或选择筋膜外或改良根治性性子宫切除术（B型）+盆腔淋巴结切除术（切缘为癌时淋巴结清扫为2B类证据）（或SLN显影）ⅠA2期有生育要求者：行根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术，有淋巴结转移者，改行根治性子宫切除术（C型）±腹主动脉旁淋巴结取样（髂总淋巴结阳性或疑有腹主动脉旁淋巴结转移者）；淋巴结无转移者，行根治性子宫颈切除术（子宫颈病变距切缘大于8mm）。无生育要求者：行改良根治性子宫切除术（B型）+盆腔淋巴结切除术，年龄小于45岁者可切除输卵管、保留双侧卵巢。ⅠB1、ⅠB2及ⅡA1期子宫颈癌治疗有生育要求者：ⅠB1期可行根治性子宫颈切除术（C型）。ⅠB2期肿瘤直径为2.0~4.0cm者，推荐行经腹根治性子宫颈切除术（C型）。如无转移，根治性子宫颈切除术（C型）+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除；如有转移，应考虑放弃手术改行根治性放疗或行根治性子宫切除术（C型）+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除。无生育要求者可选择：①根治性子宫切除术（C型）+盆腔淋巴结切除（1类证据）±主动脉旁淋巴结切除（2B类证据），可考虑行SLN显影。绝经前如双侧卵巢正常，45岁前，可保留双侧卵巢。根治性子宫切除术的标准术式是开腹（1类证据）。②有手术禁忌证或拒绝手术者，可行盆腔外照射+阴道近距离放疗±含铂药物的同期化疗。ⅠB3和ⅡA2期盆腔外照射+含顺铂方案的同步化疗+近距离治疗。根治性子宫切除术（C型）+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（肿瘤较大、怀疑或已知有盆腔淋巴结疾病的患者）。盆腔外照射+含顺铂方案的同步化疗+近距离治疗+选择性子宫切除术（根治性放疗后子宫颈病灶残存）。宫颈癌的放疗
宫颈癌的放疗可以分为四种方式：根治性放疗、术中放疗、术后辅助放疗和同步放化疗。根治性放疗
根治性放疗，也就是选择不进行手术，直接进行放疗根治，以最大限度地杀灭肿瘤细胞。适用于早期宫颈癌。根治性放疗时，一般会先对原发肿瘤和有转移风险的区域淋巴结进行根治性盆腔外照射，剂量约45Gy(40～50Gy)。再对原发肿瘤进行近距离放疗，首选图像引导，剂量为30～40Gy或者推量至A点（低剂量率相当的剂量），使小肿瘤的A点总剂量达到80Gy，或大肿瘤的A点≥85Gy。对于不能切除的淋巴结，可以增加盆腔外照射的剂量，给予额外推量10～15Gy。近距离放疗通常会在外照射之后，因为经过外照射后原发肿瘤缩小，此时进行近距离放疗可以达到更好的疗效。而单纯进行近距离放疗的治疗方案，适用于非常早期的、经过慎重选择的宫颈癌患者（如ⅠA2期患者）。术中放疗
术中放疗，也就是在手术中进行的化疗。一般是在开腹手术时，对于有肿瘤残存风险或有无法切除的孤立残存肿瘤的情况，选择在术中进行一次单次的大剂量放疗。尤其适合于放疗后复发的患者。术中放疗通常使用电子线，需要选择不同的施用器来限制照射的部位面积和深度，来避免正常组织受到不必要的照射。术后辅助放疗
术后辅助放疗，也就是在子宫切除术后所进行的补充辅助放疗，通常是在术后病理检查中发现中、高危因素（如：肿瘤大、手术切缘不净、淋巴结转移等）时进行，以体外放疗为主。放疗所涉及的部位至少要包括：阴道残端下3cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部（如髂外淋巴结和髂内淋巴结）。如果有淋巴结转移，则放疗的上界位置还需要适当向外延伸。术后辅助放疗推荐进行标准分割放疗（常规每天1.8～2.0Gy），总剂量为45～50Gy。对于明显增大的淋巴结，需要追加放疗剂量，给予额外推量10～15Gy。同步放化疗
同步放化疗，也就是在放疗期间，同时进行化疗。适合于中晚期无法接受手术的宫颈癌患者。化疗方案采用的是含铂化疗，一般选用顺铂单药，不耐受的患者可选择卡铂。其中，顺铂作为最有效的一线化疗单药,被推荐用来治疗复发或转移性子宫颈癌患者[1]。除了化疗单药，还可以依据情况选择一线联合化疗方案，包括：顺铂+紫杉醇+贝伐单抗，顺铂+紫杉醇和顺铂+拓扑替康。而二线化疗可使用的药物包括：帕姆单抗(用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR肿瘤患者)、贝伐单抗、白蛋白紫杉醇、多西他赛、5-FU、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓扑替康、培美曲塞和长春瑞滨。
宫颈癌的化疗
子宫颈癌化疗以顺铂为基础的联合化疗或单用顺铂化疗为主。目前主要适用于同步放化疗、新辅助化疗和姑息化疗。同期放化疗一般采用顺铂单药，不能耐受顺铂者可采用卡铂或可选择的含铂联合化疗。新辅助化疗主要用于ⅠB3或ⅡA2期，即肿瘤直径≥4.0cm的局部晚期子宫颈癌术前化疗，一般2~3个疗程。新辅助化疗可以提高局部控制率和手术切净率，但不能改善子宫颈癌的预后，且术后病理学高危因素易被掩盖，原则上不推荐使用。晚期及复发性子宫颈癌初始化疗首选含铂类药物联合化疗+贝伐珠单抗的联合方案，如顺铂/卡铂+紫杉醇/紫杉醇脂质体+贝伐珠单抗，也可选择顺铂+紫杉醇/紫杉醇脂质体、拓扑替康+紫杉醇/紫杉醇脂质体等联合化疗方案。接受化疗或化疗后出现疾病进展时，对于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR患者首选派姆单抗。派姆单抗也可用于无法切除或转移性的高肿瘤突变负荷（tumormutationburden-high，TMB-H）肿瘤，而拉罗曲替尼、恩曲替尼用于NTRK基因阳性肿瘤；
复发性宫颈癌的治疗原则
对复发性子宫颈癌进行治疗之前，尽量行复发病灶活检以明确复发或PET/CT证实复发。
局部复发的治疗
局限于子宫颈或阴道的子宫颈癌局部复发，可针对复发部位进行以临床治愈为目标的治疗。
既往无放疗史或复发灶位于既往放疗野外
⑴可手术切除病灶，手术后再行个体化的外照射治疗±含铂药物化疗方案±近距离放疗。
⑵不能耐受手术者或不接受手术者，外照射放疗±同步化疗和（或）近距离放疗。
⑶对于初始治疗后短期复发的患者，以全身系统性治疗为主，按照复发性子宫颈癌系统治疗选用化疗，鼓励参加临床试验和做相关基因检测。
⑷治疗后再复发者，选择化疗、靶向治疗、支持治疗、免疫治疗，鼓励患者参加临床试验和做相关基因检测。
既往有放疗史或复发病灶位于既往放疗野内
⑴中心性复发可选择手术治疗，手术应以临床治愈为目的。最可能从手术中获益的患者：盆腔中央复发，无侧盆壁固定或相关肾积水；无病间期较长；复发肿瘤直径小于3.0cm。
①盆腔廓清术（前盆腔、后盆腔、全盆腔）±术中放疗（无术中放疗条件者可考虑放射性粒子植入放疗（3类证据），应同时进行盆底重建，术后制订有关社会心理学及性心理学的康复计划。
②复发病灶直径＜2.0cm并经仔细评估的病例，可行子宫切除术或近距离放疗。
⑵不适合手术切除的患者，可予全身系统性治疗、免疫治疗或插植放疗等。
⑶非中心性复发治疗：①针对肿瘤局部放射治疗±化疗；②切除肿瘤±术中放射性粒子植入放疗（3类证据）；③以铂类药物为基础的联合化疗，联合贝伐珠单抗；④PD-1/PD-L1单抗（单用或联合化疗）；⑤支持治疗；⑥免疫治疗；
⑷治疗后再复发者可采用全身系统性治疗、支持治疗、免疫治疗和参加临床试验。
远处转移复发的治疗
⑴复发灶为多病灶或无法切除者，选择化疗、免疫治疗（PD-1/PD-L1单抗，单用或联合化疗）、放射治疗。⑵病灶可切除者选择：①病灶切除±放疗。②化疗：一线化疗推荐以铂类药物为基础的联合治疗，首选顺铂+紫杉醇加用血管生成抑制剂贝伐珠单抗；一线治疗后疾病进展及不适合联合化疗的患者，采用单药治疗，如卡铂、白蛋白结合型紫杉醇、培布珠单抗。③PD-1/PD-L1单抗治疗。④过继免疫细胞治疗和参加临床试验靶向治疗和免疫检查点抑制剂
晚期宫颈癌，往往有着其他部位的转移病灶，手术治疗疗效不佳，治疗上以放疗±化疗为主。在初始治疗的时候所做的治疗，称为一线治疗。其中，一线治疗联合化疗，主要是以顺铂为基础的联合方案。化疗方案当中包括有使用靶向药治疗的方案：顺铂+紫杉醇+贝伐珠单抗。GOG研究表明，接受靶向药贝伐珠单抗联合治疗，虽然具有更高的毒性，但患者的总生存期有所改善，且并未造成患者生存质量的下降[1]。因此，指南推荐含贝伐珠单抗的联合用药为转移性宫颈癌的首选治疗方案。如果患者对顺铂无法耐受，则可将化疗方案更改为卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗，具有更低的毒性。二线治疗的化疗方案以单药化疗为主，其中包括有使用靶向药治疗的方案：贝伐珠单抗或帕博利珠单抗。帕博利珠单抗是免疫检查点PD-1抑制剂。PD-1是一种T细胞表面的重要抑制分子，其配体为PD-L1和PD-L2，主要可防止肿瘤细胞逃避免疫应答，从而杀灭肿瘤。那么有一点要注意的是，PD-1抑制剂用于PD-L1阳性或MSI-H（微卫星高度不稳定）/dMMR（错配修复缺陷）的宫颈癌患者，才能显示出较好的疗效。因此，基因检测的状态就显得尤为重要。宫颈癌治疗的并发症
手术并发症
1.尿潴留：这是因为广泛性全子宫切除术，伤及了盆腔血液运输系统或者自主神经，术后就会出现不同程度的膀胱憋尿肌功能障碍，然后引发排尿困难，尿不尽等。进而引发感染，甚至肾炎、输尿管梗阻等。所以，做完手术要去b超室测残余尿，看看有没有尿潴留。2.淋巴囊肿：这是广泛的子宫切除和盆腔淋巴清扫后淋巴液引流不畅形成的。淋巴囊肿大的人会出现腰腿疼痛或者同侧下肢淋巴水肿。这种情况下是不适合练习郭林气功、跑步爬山等剧烈运动。3.出血：手术中止血不彻底继发感染引起的，一般会发生在手术后一周内。4.静脉栓塞：这个手术时间长短，下肢动脉长时间阻滞、凝血机制加速都有关，一般来说下肢静静脉血栓比较多，所以不要乱泡脚、按摩加速血栓脱落，万一血栓下来随着血液全身游走，万一到肺里风险很大。放疗并发症
肠道：放射性肠炎、肠梗阻、乙状结肠炎等。泌尿系统：放射性膀胱炎，放射性膀胱阴道瘘、输尿管梗阻。阴道：做过内放的患者，因为阴道纤维化，比较容易出现阴道狭窄、阴道闭锁等。此外，可能会出现下肢水肿。化疗的并发症
消化道：化疗导致胃肠道粘膜受损，发生恶心呕吐，吃不下饭，腹泻，一吃东西就打嗝、放屁。肝肾损伤：如果顺利的话，治疗结束半年后，肝肾功能可以完全恢复，如果营养不好，又各种乱吃药，肝肾功能会更差。严重的营养不良：化疗会因为胃肠道反应吃不下饭，导致患者体质下降很快。骨髓抑制：由于骨髓抑制导致白细胞水平提不起来。要解决这个问题就要好好补充营养，同时增加适度运动，激活骨髓。康复要点
1.定期复查：第一年密集检查，第一年一月一查肿标和b超，第1-2年，每3个月查一次，2-3年每半年一次，5年以上，1年一次。每隔半年做一次HPV的检查。2.营养补充：宫颈癌患者治疗后一定要在最短时间把免疫力恢复正常。所以要把体重、骨骼肌、肾脏都恢复到正常。3.加强体育锻炼，增加骨骼肌。4.放松心情，减轻心理负担。保证充足睡眠。总结
目前全球上市的宫颈癌治疗药物屈指可数，血管生成抑制剂贝伐珠单抗和免疫检查点抑制剂派姆单抗的获批给晚期宫颈癌患者带来一定的治疗效果。宫颈癌预防性疫苗的上市也有效预防了宫颈癌的发病。尽管分子靶向治疗在肺癌等一些实体癌的治疗中取得较好疗效，但在宫颈癌治疗上的临床评估才刚起步。近年来，免疫治疗药物、细胞疗法、小分子靶向药物和一些新型疫苗在宫颈癌的治疗上都显示出了潜在的治疗效果。下一章我们着重讲解宫颈癌的免疫细胞治疗现状和未来发展，小编相信未来更多的宫颈癌治疗药物有望走向市场，给晚期宫颈癌患者带来更多的治疗选择。治疗经典案例展示
真实、科学、严谨、求实
案例一：宫颈癌盆腔扩散案例
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案例二：案例
免疫细胞调理宫颈癌
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探究生命奥秘｜造福人类健康
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